TRATTAMENTO DELL’ALCOLISMO Seconda parte

Uscita diciottesima

3.4 – Il trattamento dell’alcolismo complesso

L’approccio familiare

Ultimamente si parla sempre più spesso del trattamento familiare degli alcolisti

(Hudolin Vl., 1975; Hudolin Vl. e coll., 1985; Hudolin Vl., 1986; Gacic B., 1978).

È difficile sostenere che il gruppo familiare non sia colpito dal disturbo cronico di uno dei suoi membri; per questo diventa necessario iniziare il trattamento con l’intero gruppo familiare, nel caso sia di disturbi psichiatrici che dell’alcolismo

(NdR Qui il linguaggio usato da Hudolin rimane piuttosto interno a quello medico: parla di «disturbo cronico», di «trattamento», «alcolismo», tutti termini che lui stesso ha contribuito a mettere in crisi, pur utilizzandoli; oggi diremo: «comportamento recidivante», «processo di cambiamento», «problema alcol correlato»).

Il trattamento familiare e la terapia familiare possono essere condotti con una singola famiglia, oppure con un gruppo di famiglie, un gruppo multifamiliare (NdR Hudolin richiama la possibilità del gruppo multifamiliare, che era una delle prime forme sperimentate nella terapia familiare, possibilità successivamente trascurate).

Secondo il trattamento familiare sistemico, sviluppatosi a partire dagli anni Cinquanta, al manifestarsi del disturbo comportamentale all’interno della famiglia «seguono» le modificazioni di ruolo di alcuni dei suoi membri e le difficoltà nella comunicazione e nelle relazioni

(NdR Questo «seguono» sembra introdurre una linearità nella circolarità delle relazioni familiari: prima si manifesta il «disturbo comportamentale», dopo le modificazioni di ruolo» dei membri e «le difficoltà nella comunicazione»),

come se quel disturbo causasse le modificazioni successive e non ne fosse causato, come il riferimento alla «circolarità» poco più avanti dimostra che Hudolin aveva ben chiaro (ovviamente); ciò indica come è difficile anche sul versante linguistico rendere la logica dell’approccio sistemico).

Questa situazione impedisce il raggiungi-mento di un equilibrio positivo del sistema, blocca la crescita e la maturazione dei membri della famiglia ed è causa di un disagio profondo.

Invece che la circolarità delle interazioni si ha il blocco del sistema familiare e si instaura una omeostasi negativa, disfunzionale. Da questo momento in poi non è più corretto parlare di malattia-disturbo del singolo alcolista, ma bisogna parlare piuttosto di una situazione di sofferenza dell’intero sistema.

L’operatore deve considerare come «paziente» non il singolo, l’alcolista, ma la famiglia intera NdR Hudolin introduce uno degli elementi cardine dell’approccio ecologico sociale, cioè che la sofferenza alcol correlata non riguarda il singolo, ma l’intera famiglia in base all’approccio sistemico. E questo è molto difficile sia per il medico, tradizionalmente formato, che per un operatore non medico.

Basta anche solo il fatto di considerare alla stessa stregua tutto il gruppo familiare per portare ad un miglioramento anche se non era necessario avviare il trattamento familiare.

(NdR Hudolin ritiene che considerare il problema alcol correlato come proprio dell’intera famiglia è di per sé un fattore mutativo dell’equilibrio familiare e può produrre un miglioramento della situazione, anche se non viene attivato un trattamento familiare vero e proprio).

È uno dei principi del funzionamento del Club, il cosiddetto approccio familiare (o multifamiliare): «osservare la famiglia nel suo insieme»). L’approccio familiare si basa, come già ricordato in precedenza, sulla teoria dei sistemi elaborata da von Bertalanffy nel 1947 (von Bertalanffy L., 1950, 1956, 1968, 1969,1975,1983).

L’approccio familiare sistemico viene usato a scopo non solo terapeutico, ma anche di prevenzione e di riabilitazione, e non soltanto nel trattamento dell’alcolismo, ma in genere in tutti i casi che presentano disturbi psichici o del comportamento
(NdR Hudolin insiste sulla capacità mutativa dell’approccio familiare sistemico di produrre un cambiamento indipendentemente dal suo uso terapeutico, che è quanto accade nel Club).

Per questo motivo l’approccio familiare dovrebbe rientrare nella formazione del medico, dell’operatore paramedico, di altri specialisti e dei volontari (NdR Hudolin non cesserà mai in tutto il suo lavoro di insistere sulla necessità di una formazione omogenea di tutti gli operatori professionali e volontari, in particolare per l’approccio familiare, che poco sopra ha dichiarato è «difficile» per la formazione tradizionale degli operatori medici e non medici).

Spesso, sia il trattamento familiare che la terapia familiare vengono indicati con il termine di trattamento sistemico e vengono usati quasi come sinonimi. In verità la terapia familiare non è un trattamento sistemico e spesso sono altri i modelli teorici cui fa riferimento

(NdR Hudolin insiste a distinguere tra la terapia familiare e l’approccio sistemico e che spesso sono erroneamente sovrapposti (cfr. il libro del 1985) in quanto la terapia familiare che è stata clinicamente applicata spesso fa riferimento ad altre teorie (ad es. la psicoanalisi).

Tale insistenza serve, poi, a chiarire lo specifico approccio familiare del Club.

In psichiatria non esistono principi univoci in tema di terapia familiare, nemmeno se rivolta agli alcolisti. In psichiatria, in effetti, la terapia familiare è una tecnica relativamente recente; risale infatti agli anni ’50.

Nella maggior parte dei trattamenti vengono coinvolti, saltuariamente, tutti i membri della famiglia, qualche volta si pratica il trattamento individuale con alcuni membri e qualche volta vengono coinvolte persone che possono sostituire i membri della famiglia che mancano

(NdR Vengono qui indicate pratiche terapeutiche solo parzialmente sistemiche, applicate in psichiatria, anche se lo stesso Club nell’accogliere individui singoli, con legami familiari distrutti, utilizzano la figura volontaria del «familiare sostitutivo», oggi meglio detto «familiare solidale»).

Per trattamento familiare noi intendiamo il trattamento multifamiliare, trattamento nel quale sempre più frequentemente viene coinvolta anche la comunità in cui il paziente vive e lavora

(NdR Ecco qui la ragione della precedente insistenza: per «noi» dei Club il «trattamento familiare», poi meglio detto «approccio familiare», è quello «multifamiliare», che va anche oltre le famiglie del Club per coinvolgere le famiglie della comunità sociale).

Per il suo contenuto, il lavoro con la famiglia può essere terapeutico, educazionale oppure sociale.

Va prevista secondo la maggior parte degli autori una combinazione di tutti questi aspetti. Si è dimostrato molto produttivo il lavoro svolto con i membri della famiglia dagli assistenti sociali, dagli infermieri professionali, dai volontari e dagli stessi alcolisti in trattamento e dai loro familiari.

Si è visto che non è assolutamente indispensabile fare ricorso alla figura del medico (NdR Hudolin prosegue nel sostenere che «il lavoro con la famiglia» non è inevitabilmente un intervento terapeutico, appannaggio del medico, ma che ha aspetti «educazionali» e «sociali», comunque con un potenziale mutativo indipendentemente da chi lo promuove).

Il lavoro con i membri della famiglia è spesso reso difficile dalle resistenze opposte dagli alcolisti stessi e dai loro familiari.

Non è raro ad esempio il caso in cui la moglie dell’alcolista si rifiuta di collaborare «perché tanto è lui che beve», oppure perché convinta che una volta che il marito avrà smesso di bere le cose si rimetteranno a posto da sole

(NdR Come sempre Hudolin rovescia il suo ragionamento: le «difficoltà» al cambiamento, nel caso in esame verso l’approccio familiare, non sono solo del medico, vengono anche dalle stesse famiglie con problemi alcolcorrelati).

Queste resistenze si fanno più forti se il lavoro con la famiglia non viene iniziato fin dal primo momento.

Una volta che l’alcolista ha superato la crisi, è convinto di essere «guarito» e che non sia necessario iniziare il trattamento. La stessa convinzione ce l’hanno i familiari
(NdR Qui le «difficoltà» vengono individuate come «resistenze» ed esse aumentano quando la famiglia con sofferenze alcol correlate è uscita dalla crisi, per cui l’approccio familiare è necessario fin dall’inizio, fin dal primo colloquio che precede l’ingresso della nuova famiglia nel Club. Le resistenze non sono solo della «persona» che beve, ma di tutti i membri della sua famiglia).

Per questo motivo, bisogna porsi una regola fondamentale: l’alcolista non dovrebbe iniziare il trattamento se non ci sono la collaborazione e il coinvolgimento­ dei familiari, e la loro disponibilità a occuparsi oltre che del proprio familiare anche degli altri alcolisti della comunità multifamiliare. Bisogna far leva sul desiderio contingente dei familiari di risolvere il problema, per far loro accettare queste semplici condizioni e definire le modalità del contratto e del lavoro terapeutico

(NdR Nel trattamento complesso, oggetto di questo capitolo, inteso come premessa teorico pratica del Club, l’«alcolista» (oggi diremo la «persona che usa l’alcol»)

non dovrebbe intraprendere il suo percorso se non si è ottenuto il coinvolgimento della sua famiglia.

Più volte Hudolin ha sostenuto la stessa cosa per l’ingresso al Club: alcuni hanno inteso questo come una «rigidità» dell’indicazione hudoliniana e hanno chiuso un occhio, ammettendo al Club anche chi si presenta da solo, altri all’opposto non hanno accettato i singoli; in realtà come si capisce in questo passo occorre far tesoro della crisi della famiglia quando si presenta al Club per coinvolgere tutti da subito; se questo non è possibile per motivi contingenti andrebbero avviati una serie di colloqui

(cioè un prolungamento del primo colloquio di ingresso al Club)

finché non sia chiaro se la famiglia «naturale» non può essere coinvolta o è del tutto inesistente ed è necessario predisporre una famiglia solidale (o sostitutiva come si diceva allora).

I familiari dell’alcolista vanno in primo luogo adeguata­mente informati e educati sugli aspetti principali dell’alcolismo, ricorrendo magari ad un manuale specifico come quello che noi abbiamo recentemente approntato

(Hudolin Vl.,1987).

Al termine di questa fase si sottopongono i familiari ad un esame, per una verifica di quanto è stato assimilato

(NdR All’epoca in cui questo manuale venne scritto una procedura diffusa, soprattutto nelle regioni del Nord-Est d’Italia (quelle di prima espansione dei Club),

prevedeva che nell’ambito di un programma «dispensariale» (una sorta di ospedalizzazione diurna) si tenesse un percorso educativo per le famiglie con problemi alcolcorrelati, che si concludeva con un «esame» di verifica dell’apprendimento. Il dispensario era figlio dell’ospedale diurno, esistente presso la Clinica Psichiatrica di Zagabria, diretta da Hudolin, che era uno dei sistemi introdotti dalla psichiatria sociale nell’abito della gestione a porte aperte dell’ospedale psichiatrico.

Con l’avviarsi di percorsi di «territorializzazione» dei programmi alcologici, centrati sull’ingresso precoce e diretto al Club, che vengono avviati in quegli anni da Hudolin, venuto a contatto con la rete dei servizi territoriali italiani, tale momento educazionale è sostituito dalla Scuola Alcologica Territoriale di primo modulo, cioè una serie di 10 incontri settimanali, paralleli alle sedute del Club, in cui vengono insegnate tutte le tematiche legate all’uso dell’alcol e al programma del Club. In questa versione l’«esame» finale venne soppresso).

Naturalmente i membri della famiglia dell’alcolista devono modificare il proprio comportamento e impegnarsi a conseguire l’astinenza dell’intero gruppo familiare (NdR La terminologia qui è ancora quella tradizionale: «la famiglia dell’alcolista» invece della «famiglia con problemi alcolcorrelati», come diremo oggi più conseguentemente all’approccio sistemico, per cui non esiste «l’alcolista» o il «paziente» — come è scritto poco più sopra — e la loro famiglia, ma è il nucleo nel suo insieme che è portatore del problema.

Abbiamo visto che Hudolin ha chiara la questione, ma ha mantenuto il termine «alcolista», il cui superamento riteneva necessario, ma non ancora maturo (v. Assisi). È ovvio che se l’approccio è sistemico l’obiettivo dell’astinenza è dell’intera famiglia.

Troveranno un valido aiuto nelle altre famiglie all’interno della comunità multifamiliare e questo obiettivo sarà raggiungibile molto in fretta.

Se l’alcolista è ricoverato in ospedale e le sue condizioni psicofisiche lo consentono può già iniziare a frequentare le riunioni del Club; se questo non è possibile inizieranno la frequenza i familiari

(NdR Troviamo in questo passaggio l’inizio del discorso sull’inserimento precoce delle famiglie nel Club fin da allora, quando l’approccio prevalente al problema era quello medico del ricovero ospedaliero).

Secondo quanto riporta la letteratura e in base alle esperienze fatte in molti Paesi, e anche in base alle nostre, possono occuparsi del trattamento dell’alcolista e della sua famiglia, naturalmente dopo essere stati adeguatamente formati: l’algologo, lo psichiatra, il medico di base, lo psicologo, l’assistente sociale, l’infermiere professionale, l’alcolista stesso o i suoi familiari e altri operatori volontari
(NdR È delineato chiaramente il processo per cui l’intervento complesso per i problemi alcol correlati è di tipo pluridisciplinare, come è tipico dell’alcologia fin dalla sua fondazione, avvenuta pochi anni prima, ma soprattutto che esso può essere de tecnicizzato e affidato alle persone con PAC, alle famiglie e ai volontari).

Il modello di trattamento usato dipenderà ovviamente dalle conoscenze e dalla formazione dell’operatore. In molti Paesi viene affidata la conduzione a operatori paramedici adeguatamente formati. In Italia molto spesso sono i medici dei reparti di medicina a occuparsi del trattamento degli alcolisti. La tendenza attuale è di affidare il trattamento a operatori paramedici e volontari, e i compiti di coordinamento al servizio sanitario di base. I programmi di controllo dei disturbi alcol correlati richiedono una buona organizzazione e una buona integrazione nella comunità locale e nei luoghi di lavoro. I Club degli alcolisti in trattamento, come già abbiamo avuto modo di dire, hanno un ruolo insostituibile in questi programmi

(NdR I Club sono considerati da Hudolin, fin dall’epoca in cui scrisse questo Manuale e anche prima, centrali nei programmi alcologici attivati nella comunità locale).

Oggi il progresso scientifico è molto rapido. È indispensabile la formazione permanente di chi opera nei programmi, in particolar modo degli operatori paramedici e volontari.

Ripetiamo, se ancora ce ne fosse bisogno, che senza l’attuazione sistematica di programmi di educazione alla salute intelligentemente predisposti, non è possibile ottenere risultati proficui nella prevenzione primaria

(NdR Questo passaggio è di grande interesse per capire come Hudolin intendesse il rapporto con la scienza: egli pensava che bisognasse rimanere costantemente al passo e che i programmi alcologici, centrati sui Club, dovessero essere «costantemente aggiornati» alla luce dei progressi della scienza, per cui tutti coloro che prestano il loro servizio nei programmi (professionisti e volontari) devono essere formati in maniera permanente e la prevenzione primaria deve contare su programmi educativi intelligenti. È quello che oggi abbiamo chiamato «educazione ecologica continua», intesa come superamento del termine formazione (che trae il suo significato dal «dare forma») per sottolineare l’importanza del sapere esperienziale e tra pari).

L’approccio ecologico o verde

In medicina, e comunque nella più generale protezione della salute, molti approcci non dipendono esclusivamente dai risultati della ricerca scientifica, ma, anche e soprattutto, da altri fattori, quali il momento storico, la cultura della comunità, la situazione sociale, politica, economica e naturalmente anche dalle esperienze pratiche che vengono realizzate. Per questo, molti approcci alle tematiche sanitarie cambiano col cambiare dei fattori che le condizionano.

Questo vale anche, del resto, per l’ottica con cui si guarda ai diversi modelli di comportamento che possono costituire un potenziale pericolo per il singolo, per la sua famiglia e per il gruppo sociale stesso.

Il bere alcolici, con i vari disturbi correlati, rientra tra questi modelli di comportamento. È impossibile una trattazione separata dei disturbi alcolcorrelati del singolo, perché il singolo e la sua famiglia vanno intesi, nello stato sia di salute che di malattia, come un sistema all’interno di un sistema più vasto che è la comunità

(NdR Qui l’approccio complesso di Hudolin è ancora chiamato ecologico o verde, nel tentativo di quegli anni di connettere la necessità del cambiamento alla questione ambientale, che stava prendendo sempre di più campo.

Hudolin aveva già sostenuto che la dimensione ecologica del proprio approccio nel campo della psichiatria la definiva come «verde» (cfr. Famiglia, salute mentale e territorio, 1985), distinta da quella «rossa» che a suo avviso era dominante allora nella situazione italiana, aperta dalla riforma psichiatrica della legge 180/78.

Successivamente il termine «verde», che come si capisce era troppo legato a questo contesto, sarà abbandonato da Hudolin e nella denominazione egli porrà l’accento sui fattori sociali, che determinano i problemi sanitari

(oggi diremo i «determinanti della salute», pur mantenendo — come in questo passo — l’idea che i problemi della salute dipendono dall’equilibrio o dallo squilibrio ecologico di una serie di fattori molteplici. Ne deriva la definizione ultima di «approccio ecologico sociale»).

Quale che sia l’interpretazione che vogliamo dare dei disturbi alcolcorrelati, è evidente che senza l’alcol non esisterebbero. Bere bevande alcoliche, a certe condizioni, conduce all’alcolismo e provoca altri disturbi: bisogna analizzare le conseguenze di questo comportamento all’interno della famiglia e del gruppo sociale. Questo è anche il motivo della necessità dei programmi di controllo e in particolare della prevenzione primaria dei disturbi alcolcorrelati.

A prima vista il metodo più semplice e più efficace per il controllo dei disturbi alcolcorrelati sembrerebbe essere quello di eliminare le bevande alcoliche. L’esperienza di Paesi che hanno introdotto il proibizionismo, o che lo stanno sperimentando ora, dimostra che la prevenzione, se è frutto di un’imposizione, incontra numerosi ostacoli e alla fin fine non dà i risultati sperati

(NdR Hudolin prende posizione contro ogni forma di proibizionismo, pur riconoscendo la teorica necessità di eliminare il consumo delle bevande alcoliche, dicendo che la prevenzione fondata sull’imposizione non produce risultati. Questa è la posizione che tutt’oggi teniamo come Club Alcologici Territoriali).

In molti Paesi il bere è un comportamento accettato, o è anzi il modello comportamentale preferibile. Alcuni momenti storici il bere ha anche avuto un preciso ruolo all’interno della società.

Con il progresso scientifico e tecnologico, e lo sviluppo sociale conseguente, si è fatto strada l’approccio moralistico, secondo il quale l’alcolista è un individuo dalle basse qualità morali e come tale da punire severamente

(NdR Hudolin ripercorre la storia degli approcci al problema del consumo delle bevande alcoliche per introdurre la necessità di un intervento unico per i problemi legati all’alcol e quelli legati alle altre droghe).

Il primo di questi approcci è quello «moralistico» che sta a cavallo tra una ideologia religiosa, bere alcolici è un peccato (stile Esercito della salvezza), o è un vizio o una tara seconda una posizione positivistica, come quella dello psichiatra italiano della seconda metà dell’Ottocento, Cesare Lombroso, per cui gli individui socialmente devianti sono persone «primitive», regrediti a comportamenti atavici, immorali, che vanno emarginati dalla società e reclusi in manicomio.

Nei secoli XVIII e XIX non si parla ancora di alcolismo, ma prevalentemente di ubriachezza e di consumo eccessivo di bevande alcoliche.

Verso la metà del secolo XIX Magnus Huss (1807-1890), medico svedese, internista presso l’ospedale Karolinska di Stoccolma, autore del volume Alcoholismus Chronicus, pubblicato in due parti nel 1840 e nel 1884, volume che è il punto di riferimento obbligato per chiunque si occupi di alcologia, ha introdotto il concetto di alcolismo cronico. Huss M. fa riferimento a individui ai margini della società che presentano gravi disturbi fisici e psichici, in famiglia e sul lavoro (NdR È la prima definizione del concetto di alcolismo cronico e di inquadramento medico dei problemi legati al consumo di bevande alcoliche).

Nonostante l’alcolismo sia da sempre presente nella nostra cultura, fino a 50 anni fa non se ne parlava e si faceva invece riferimento all’ubriachezza e alle sue complicanze.

Occorre dare una spiegazione di ciò. L’alcolismo si manifesta quale fenomeno di massa nelle persone di mezza età. In Croazia l’alcolista muore mediamente a 53 anni. Solo quando la vita media si allunga significativamente potremo avere un elevato numero di alcolisti e di morti per alcolismo.

Oggi infatti che la vita media ha superato i 70 anni, esiste un numero elevato di alcolisti. Anche il fatto di vivere in una società tecnologica aumenta i rischi legati al bere: proprio come l’aumento del traffico ha fatto aumentare gli incidenti stradali alcolcorrelati o la diffusione dei trattori gli incidenti nelle zone agricole (NdR Hudolin motiva con l’allungamento della durata media della vita il fatto che la definizione medica di alcolismo ha tardato quasi un secolo per affermarsi in maniera generalizzata.

Quando l’età media della vita era più breve non poteva dispiegarsi pienamente il comportamento che Magnus Huss definiva «alcolismo cronico»).

È occorso più di un secolo perché il concetto, introdotto per la prima volta da Huss di alcolismo come malattia, sia divenuto di uso corrente.

L’organizzazione degli Alcolisti Anonimi, costituita nel 1935, ha fatto proprio il concetto di alcolismo come malattia, concetto che dopo la seconda guerra mondiale diviene patrimonio della cultura medica e sociale di quasi tutti i Paesi (NdR La nascita degli Alcolisti Anonimo negli USA e la loro diffusione in tutto l’Occidente dopo la seconda guerra mondiale è uno dei fattori che spiegano il diffondersi dell’idea che l’alcolismo è una malattia in senso medico.

Questo fatto conferma che vi sono fattori esterni che influiscono sull’evoluzione di concetti sanitari, come Hudolin sostiene appena sopra). Chi sostiene il concetto di alcolismo come malattia considera il cosiddetto bere moderato come un modello di comportamento accettabile e socialmente tutt’altro che pericoloso e vede nell’alcolista un soggetto ammalato, proprio in quanto beve fuori misura

(NdR Il concetto dell’alcolismo malattia (ripreso da Jellinek nel 1960) ha anche il vantaggio sociale di proteggere il «bere moderato», che è uno stile di vita socialmente accettato).

In base a quest’ottica sembrerebbe che né la società, né l’alcolista siano responsabili delle conseguenze del bere alcolici, incluso l’alcolismo.

Sembra che l’uomo, come un eroe della tragedia greca classica, sia spinto all’alcolismo dagli dèi e dal fato, senza avere alcuna possibilità di opporsi a questo destino. Si afferma poi anche che l’alcolismo colpisce solo gli individui geneticamente predisposti.

Con il tempo al concetto medico si è sostituito il concetto socio-psichiatrico o socio-medico

(NdR L’espressione «approccio socio-medico» sembra essere più corretto perché quello psichiatrico, che considerava l’alcolismo come un malattia psichiatrica meritevole di ricovero in manicomio)

storicamente è una tappa precedente a quella dell’approccio medico. In questa prospettiva l’alcolismo e i PAC sono considerati» una malattia sociale», o popolarmente «una piaga sociale», cioè avente cause sociali.

Come Hudolin dice subito dopo, questo approccio ammette l’esistenza di un determinismo genetico su cui agiscono le cause sociali).

L’alcolismo era inteso come una malattia sociale, eventualmente legata a qualche caratteristica specifica, come ad esempio una predisposizione ereditaria.

Questo tipo di approccio al problema ha portato uno sviluppo dei metodi di trattamento, sia dell’alcolista che della sua famiglia, con l’introduzione dei modelli di trattamento di gruppo, e un progresso nelle attività di prevenzione. Ma nonostante il miglioramento delle condizioni sociali il numero degli alcolisti restava alto e anzi era in costante aumento

(NdR L’approccio socio medico ha avuto il vantaggio — secondo Hudolin — di sviluppare gli interventi di gruppo e di natura preventiva, ma non ha ridotto il numero degli alcolisti, o meglio delle persone con PAC).

Al primo congresso italo-jugoslavo dei Club degli alcolisti in trattamento, svoltosi a Opatija, in Jugoslavia, nel 1985, si è proposto di considerare l’alcolismo come un particolare modello di comportamento, come uno stile di vita che può tradursi in malattia quando si manifestano complicanze organiche, psichiche e sociali (Hudolin Vl., 1985).

Quest’ottica di guardare al problema è quella che si definisce ecologica o verde: i disturbi alcolcorrelati sono visti come il risultato dei disturbi dell’equilibrio ecologico della comunità. L’alcolismo dunque è inteso come uno stile di vita; i disturbi alcolcorrelati, ad esempio la cirrosi epatica, la psicosi alcolica, la polineuropatia alcolica, sono malattie.

(NdR Hudolin attribuisce a sé e ai Club l’introduzione del concetto ecologico (o verde) che pensa all’alcolismo e ai PAC come un comportamento socialmente accettato, definito uno stile di vita, le cui conseguenze sulle condizioni di salute possono configurare vere e proprie malattie diagnosticabili dal punto di vista medico, ma lo stile di vita di per sé non è una malattia in senso medico).

A seconda del rapporto che vi è tra il singolo e il bere alcolici, si parlerà di astinenza, di bere moderato e di alcolismo. Lo stesso vale anche per il rapporto della famiglia e dell’ambiente sociale e di lavoro con il bere.

Tutti questi modelli comportamentali sono accettati dalla società e sono rappresentati al suo interno

(NdR In base al concetto di stile di vita nella comunità si possono rintracciare tre stili di vita, tutti socialmente accettati:)

la sobrietà di chi non beve, il bere moderato, che non può essere definito scientificamente perché non sappiamo qual è la dose di alcol tollerabile, e lo stile di vita dell’alcolista, oggi diremo più opportunamente lo stile di vita alcolico o alcol correlato. È evidente che in questo senso non vi è un salto, una barriera, tra bere moderato e stile di vita alcolico.

L’ulteriore conseguenza, che trae Hudolin nelle righe successive, è che questo stile di vita, quello che egli allora chiamava «dell’alcolista», non può essere condannato in chiave moralistica). Non si può considerare l’alcolismo in chiave moralistica, indicando nell’alcolista un immorale, degradato dal punto di vista economico, familiare e sociale. Vi sono infatti numerosi alcolisti che non presentano nessuna di queste caratteristiche negative, o le mostrano in misura insignificante o non le mostrano ancora.

Ogni individuo assume un determinato stile di vita non soltanto in base alla propria libera scelta o alle caratteristiche che ha ereditato, ma anche sulla base delle pressioni dell’ambiente familiare e sociale

Un problema alcolcorrelato deriva dallo squilibrio nel sistema ecologico che comprende tutti questi fattori).

Molto spesso l’uomo non può fare nulla per evitare queste pressioni, anche se con la propria educazione e con la propria istruzione può modificare il suo stile di vita e in parte il modello comportamentale che la società propone.

In molti casi il rapporto che l’uomo ha con il bere è condizionato negativamente da una insufficiente informazione e dall’assenza di educazione sanitaria (NdR Come al solito Hudolin attribuisce grande importanza ai fattori educazionali e formativi nelle scelte di ciascuno, soprattutto nel caso della scelta dell’assumere bevande alcoliche. In questo senso nelle società occidentali, e in quelle mediterranee in particolare, la cultura è tale da tutelare pienamente la libertà di bere, ma non quella di non bere).

Nella società occidentale, e in quella mediterranea in particolare, esiste la piena libertà di bere, ma non esiste di fatto la libertà di non bere. Attraverso i programmi di prevenzione dei disturbi alcolcorrelati bisogna tendere alla modificazione dei modelli comportamentali della comunità, impegnandosi a favore di una corretta educazione alla salute e per la riduzione del consumo di alcolici.

Solo in questo modo è possibile far calare la pressione sociale, la spinta al bere e quindi far diminuire anche l’incidenza e la prevalenza dell’alcolismo, nonché gli alti costi sociali dei disturbi alcolcorrelati

(NdR Hudolin sostiene con molta chiarezza che l’obiettivo ultimo, a cui puntano i programmi di prevenzione primaria, è la riduzione del consumo di alcol, perché così diminuisce la pressione sociale verso il bere e quindi la riduzione dell’incidenza e della prevalenza dei casi di alcolismo, oggi diremo più correttamente la riduzione dell’insorgenza di nuovi casi (incidenza) di PAC e l’accumularsi di vecchi e nuovi casi (prevalenza) di PAC).

Senza l’aiuto di un’informazione corretta e di un’educazione alla salute seriamente orientata non si può avere una posizione personale chiara e ferma verso il bere. Un esempio è dato dall’osservazione degli operatori socio-sanitari, i quali spesso bevono e fumano, pur essendo pienamente consapevoli del grado di tossicità dell’alcol e del fumo.

E questo a causa della mancanza di una corretta educazione alla salute

(NdR Nell’esempio qui riportato Hudolin distingue tra l’informazione (essere a conoscenza della tossicità dell’alcol e del fumo) e l’educazione (la scelta consapevole di non bere e non fumare).

Una corretta informazione è una condizione necessaria, ma non sufficiente per una scelta consapevole, la quale è influenzata da un vero processo educativo, cioè dal trarre la scelta dall’intima convinzione della persona (dal latino e-ducere).

La scelta di uno stile di vista sobrio — prosegue Hudolin — non riguarda solo il rifiuto di consumare bevande alcoliche, ma il cambiamento del modo in cui la persona si rapporta a tutte le situazioni sociali connesse. Traendo le sue estreme conseguenze da questo ragionamento oggi i Club, abbandonata tutta la terminologia legata all’alcolismo, puntano non solo all’astinenza, ma alla sobrietà, ad uno stile di vita sobrio, e quindi, oltre all’informazione, a superare lo stesso concetto di formazione nell’educazione ecologica continua.

Lo stile di vita di una persona non si caratterizza soltanto per il modo di rapportarsi al bere alcolici, ma anche in riferimento a tante diverse situazioni in cui può venirsi a trovare. La persona sobria frequenta ambienti dove non si beve e quindi non soffre per i disturbi familiari legati al consumo di alcol.  

Chi sceglie quale modello comportamentale il bere moderato organizza la propria vita secondo questo modello. Può accadere che di tanto in tanto si ubriachi e può avere problemi di salute, familiari e sociali, anche se non è un alcolista

(NdR Come si vede chi sceglie il bere moderato non è esente dai PAC).

Qualcuno può scegliere il modello comportamentale dell’alcolista: in genere questa scelta porta numerose sofferenze, malattie, la perdita della gioia di vivere e della possibilità di godere appieno della vita. Ognuno di questi diversi modi di rapportarsi al bere determina un diverso stile di vita nell’ambiente sociale e di lavoro. La prevalenza nella popolazione di ognuno di questi modelli — l’astinenza, il bere moderato, l’alcolismo — non è uguale in tutte le società.

Non ci sarebbero così grandi differenze nella prevalenza di bevitori problematici e alcolisti tra un Paese e l’altro se questi modelli comportamentali dipendessero da una particolare predisposizione genetica

(NdR In questa rilevazione epidemiologica il diverso tasso di prevalenza di astinenti, di bevitori moderati e di alcolisti (oggi diremo persone con seri problemi alcolcorrelati)

come spesso nel suo pensiero— è utilizzato per negare l’esistenza di una predisposizione genetica verso i vari modelli comportamentali nell’assunzione dell’alcol.

Resta da stabilire se il modello comportamentale del singolo individuo costituisca o no malattia.

Oggi è molto facile affrontare il problema, perché vediamo che il trattamento degli alcolisti non solo è possibile, ma dà anche buoni risultati. Inoltre non si incontrano particolari difficoltà nel gruppo sociale.

Invece quando si è incominciato il trattamento degli alcolisti, nel secondo dopoguerra, si è dovuto «combattere» perché l’alcolista fosse considerato alla stregua di qualsiasi altro ammalato e perché gli fosse riconosciuto il diritto alla cura e all’assistenza. Questo è anche uno dei motivi per cui l’alcolismo ha cominciato a essere considerato una malattia.

Oggi sappiamo che non si può fare una protezione sanitaria efficace se non è attivata la prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei disturbi alcol correlati; non ha quindi alcuna importanza definire se l’alcolismo è o non è una malattia classicamente intesa.

Quello che sappiamo è che se l’alcolista non modifica in tempo il proprio stile di vita finirà per ammalarsi e talvolta potrà morire per qualche complicanza (NdR Hudolin liquida il concetto di «alcolismo malattia», che giustifica storicamente, quando nel secondo dopoguerra occorreva imporre l’idea che l’alcolista fosse un malato uguale agli altri e potesse accedere alle cure.

Oggi tutte le persone con problemi alcol correlati, anche gravi come quelli che allora definivamo alcolisti, possono avere un’adeguata protezione della propria salute all’interno del proprio gruppo sociale di appartenenza, quindi che essi si debbano definire malati o meno ha perso la sua importanza di allora, a meno che non vi sia un interesse ad un trattamento farmacologico come accade oggi nel nostro Paese e in Europa. Ciò che è importante è cambiare lo stile di vita alcolico prima che porti a complicanze tali da produrre una vera malattia o anche la morte).

La definizione di salute proposta recentemente dall’OMS è una definizione in positivo: la salute è uno stato di benessere, fisico, psichico e sociale. Tutti i comportamenti che minacciano questo benessere, e il bere alcolici è ovviamente uno di questi, vanno affrontati nei programmi di protezione e promozione della salute.
Le pressioni che si fanno per far rientrare l’alcolismo tra le altre malattie nascondono il tentativo di difendere il bere moderato e di distinguerlo ad ogni costo dall’alcolismo.

Come ogni alcolista è stato un bevitore moderato, così ogni bevitore moderato può diventare alcolista

(NdR Dal punto di vista di Hudolin la difesa del concetto di alcolismo malattia serve a difendere quello di bere moderato, distinguendolo radicalmente da quello di bere moderato, quando dal punto di vista scientifico siamo all’interno di un continuum comportamentale che va da condotte a minor rischio ad altre a maggior rischio).

Si pongono inoltre altre questioni. Se consideriamo l’alcolismo come un particolare stile di vita, possiamo ancora definire «cura» il trattamento volto a modificare questo stile di vita? E l’operatore che agisce in questo processo è un terapeuta nel senso classico del termine? Quello che possiamo dire è che siamo nel campo della protezione e della pro-mozione della salute.

Si può parlare di malattia se per qualche particolare motivo ve ne è la necessità, ma solo nel caso in cui la società non sia disposta a organizzare la necessaria prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei disturbi alcolcorrelati. Naturalmente le complicanze eventualmente presenti —ad esempio il delirium tremens o la cirrosi epatica— sono malattie

(NdR A conclusione dell’intero ragionamento Hudolin mette in crisi prima il concetto di alcolismo malattia, conseguentemente quello di cura (ovviamente si curano le malattie, non gli stili di vita) e quindi di terapeuta per chi se ne occupa).

È il percorso che hanno fatto i Club, che nel 2010 nel Congresso Nazionale di Paestum hanno tolto il termine alcolista dal proprio nome, che si occupano del cambiamento degli stili di vita e al cui interno lavorano dei servitori-insegnanti.

Nel fare questa operazione hanno messo in crisi anche il termine «trattamento», che ancora conserva traccia di un intervento «medicalizzato» in quanto condotto dall’esterno sulla persona e non al servizio della persona. Così oggi i Club si definiscono «alcologici territoriali», cioè si occupano dei PAC nel proprio territorio di competenza.

In fondo è più semplice per gli alcolisti, per gli operatori e per la società fare propria l’ottica che vede nell’alcolismo una malattia. Se così è, la responsabilità della società, dell’alcolista e del bevitore moderato è minima: l’alcolista è un ammalato e la sua malattia ha origine genetica o va fatta risalire comunque a qualche altra causa.

La conclusione è che l’alcolista non deve bere e che la sua malattia non ha alcuna correlazione con il bere moderato, sociale, accettato, che, a differenza dell’alcolismo, non è pericoloso. I bevitori moderati possono bere quanto vogliono, liberamente.

Si cerca spesso di dimostrare che l’alcolista appartiene ad un gruppo di soggetti ereditariamente predisposti al bere. Chi invece non ha questa predisposizione può bere «moderatamente» e non diventerà mai alcolista.

A questo ragionamento si può replicare che, se in un esiguo numero di casi esiste forse una predisposizione ereditaria all’alcolismo, questo è secondario rispetto alla alterazione genetica primaria. Inoltre l’eventuale predisposizione genetica non basta a provocare l’alcolismo, se non è favorita da fattori esterni come, ad esempio, l’opinione che ha la società rispetto al bere alcolici.

Questa asserzione riceve conferma dall’esame della prevalenza dei disturbi alcol correlati nei diversi Paesi

(NdR È interessante il ragionamento con cui Hudolin affronta la questione: non nega che vi possa essere una predisposizione genetica che possa favorire l’insorgenza di un serio problema alcol correlato, all’epoca detto alcolismo, ma sostiene che essa da sola non possa provocare tale problema se non si combina con altri «fattori esterni» come la pressione sociale al consumare alcol).

Inoltre ribadisce la constatazione epidemiologica già sostenuta sopra. È interessante perché Hudolin non ha mai sottovalutato le evidenze scientifiche, che nel caso della genetica dei PAC sono piuttosto deboli, ma le ha inserite nel contesto più generale, suffragato dalle ricerche epidemiologiche sui grandi numeri.

Se continua a bere l’alcolista finisce per ammalarsi e questo suo stato si ripercuote sulla famiglia e sull’ambiente sociale e di lavoro. Poiché non abbiamo indicatori chiari per dire che un individuo sta per diventare alcolista, anche secondo l’ottica genetica il bere moderato è un comportamento a rischio

(NdR A rigor di logica, se si assume l’ottica che gli individui sono geneticamente predisposti al bere, lo è anche il bevitore moderato ed è quindi a rischio).

Chi ha una predisposizione genetica all’alcolismo diventerà alcolista solo bevendo: dunque anche quei pochi geneticamente predisposti saranno riconosciuti come tali solo quando l’alcolismo è ormai manifesto.

E questo conferma che non è possibile controllare i disturbi alcol correlati difendendo il bere moderato. La moderna psichiatria di comunità individua le cause e lo sviluppo dei disturbi alcol correlati nei rapporti sociali e tenta di combatterli agendo all’interno della comunità in cui l’uomo vive e lavora attivando programmi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria
(NdR Per Hudolin la psichiatria di comunità si occupa dei PAC e ne individua le cause nei rapporti sociali, cioè Hudolin riporta il problema ai determinanti sociali dei comportamenti, all’approccio ecologico sociale).

A questo scopo sono stati introdotti numerosi trattamenti alternativi all’ospedalizzazione tradizionale: l’ospedale di giorno, l’ospedale di notte, l’ospedalizzazione parziale, l’ospedalizzazione del fine settimana, le organizzazioni di autoaiuto

(NdR Hudolin qui elenca tutte le alternative all’ospedalizzazione psichiatrica tradizionale che egli e il suo gruppo sperimentarono nell’ambito del programma complesso messo in atto presso la Clinica Psichiatrica di Zagabria, da cui prende origine questo capitolo…).

Alla fine degli anni Cinquanta l’introduzione dell’approccio sistemico porta a vedere nei disturbi alcol correlati la conseguenza, oppure l’origine, delle difficoltà familiari (Hudolin Vl., 1975; Hudolin Vl. e coll., 1985, 1988) (NdR In questo caso Hudolin chiarisce meglio la casualità circolare: i PAC possono essere sia la conseguenza che l’origine delle difficoltà familiare (ciò che linguisticamente poteva non apparire chiaro sopra)).

Si parla allora di approccio ecologico o verde dell’alcolismo

(NdR È un ulteriore passaggio di chiarezza che spiega l’approccio ecologico (o verde), oggi meglio definito — in base all’ultima lezione di Hudolin — approccio ecologico sociale: se si sposta l’ottica dal microsistema familiare al macrosistema comunità, comprensiva dell’ambiente lavorativo, cosa oggi un po’ sottovalutata, i disturbi alcol correlati possono essere riferiti al disequilibrio dei rapporti ecologici della comunità stessa).

Oggi all’approccio della psichiatria sociale si preferisce l’approccio della psichiatria ecologica o verde, in quanto è più vicina alla realtà l’idea che i disturbi alcol correlati abbiano origine in rapporti disturbati all’interno dell’ambiente sociale e di lavoro
(NdR In questo passaggio è chiaro che Hudolin considera la psichiatria ecologica (o verde) un’evoluzione della psichiatria sociale, perché propone che i disturbi alcol correlati e gli altri disturbi comportamentali, di cui dice subito dopo, siano originati dall’alterazione dei rapporti sociali).

Allo stesso modo si possono spiegare anche gli altri disturbi comportamentali. È opinione diffusa che i programmi di controllo dei disturbi alcolcorrelati debbano essere inclusi nei programmi territoriali di protezione della salute.

Tutti i programmi territoriali devono includere l’impegno alla promozione della qualità della vita. Combattere per questo significa combattere per la salute.

Quando si parla di approccio ecologico non si intende riduttivamente la difesa del verde o degli animali, bensì la difesa della qualità della vita dell’uomo, la difesa della comunità per metterla in grado di assicurare all’uomo i suoi fondamentali diritti umani e in primo luogo la libertà. Per questo motivo ci sembra preferibile parlare di approccio verde, per la connotazione politica, nel senso ampio e umano, del termine.  

I programmi per il controllo dei disturbi alcolcorrelati dovrebbero essere fondati su teorie largamente accettate dal gruppo sociale, dovrebbero avere costi ragionevoli e una certa corrispondenza con il momento storico, così da essere sostenuti adeguatamente dalla società, in altre parole suscitare consenso. Solo insistendo su un’educazione sanitaria diffusa su larga scala si può pensare di arrivare a incidere sulla società fino a modificare lo stile di vita della comunità locale.

E sappiamo che quando si ottiene un cambiamento nella cultura sanitaria, e non solo sanitaria, della comunità, ciò significa che si è raggiunta una migliore qualità della vita.

La prevenzione darà buoni risultati nel trattamento dei disturbi alcolcorrelati solo nel caso in cui riuscirà a far diminuire il consumo di alcolici.

Deve essere chiaro che bere alcolici è un comportamento a rischio

leggi l’articolo precedente http://www.acatbrescia.it/alcolisti-in-brescia/

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Un commento su “TRATTAMENTO DELL’ALCOLISMO Seconda parte”

  1. Ciao, questa uscita ribadisce con determinazione che l’alcool è sempre dannoso. Sono veramente stupito delle considerazioni sul “bere moderato”, noi sappiamo esattamente che non esiste ma la società di oggi da priorità al benessere psico/fisico con diete alimentari, ci consiglia il movimento fisico, ci impone cibi biologici etc.etc. poi inciampa clamorosamente sul bere moderato.
    Molte trasmissioni televisive e molti articoli dei quotidiani e delle riviste sono dedicate alla ricerca del vivere bio, ormai deve essere tutto bio, cibo, ambiente, automezzi, abbigliamento, poi sponsorizza il bere moderato!!!! Trovo assurdo non considerare l’alcool come veleno per il nostro corpo e la nostra anima, non è una mia considerazione, basta fare una ricerca in internet per vedere le conseguenze negative anche del bere moderato, pochi minuti di lettura e ci si rende conto che l’alcool è una droga, anzi la peggior droga che esista. Il “bere moderato” non esiste, qualunque assunzione di alcool (anche di poca quantità) crea dipendenza. Gerardo.

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