Uscita Quarta – I modelli del bere e il bere moderato

Uscire dalla dipendenza da alcol Brescia

1.4 – Capitolo quarto

Introduzione Aniello Baselice – Psicoterapeuta/Centro di Alcologia c/o Dipartimento Dipendenze ex ASL SA/3 – Presidente Aicat dal 2008 al 2015 – Servitore insegnante di Club.                    

Il presente capitolo permette al lettore di cominciare a conoscere i punti di forza del pensiero e dell’azione di Vladimir Hudolin che individuano nell’organizzazione dei programmi alcologici territoriali il Club come un nodo strategico della rete di protezione e promozione della salute della comunità locale rispetto ai problemi alcolcorrelati.

In quella fase storica in cui vide la luce il suo Manuale, Hudolin ha avuto il merito di aver evidenziato come il cosiddetto bere moderato sia un comportamento a rischio per la salute di tutta la popolazione di un territorio. Sulla base di tale postulato, egli sposta l’obiettivo dalle conseguenze individuali prodotte da tale modello del bere alle ripercussioni provocate sul piano relazionale, sia nella famiglia che nella comunità più vasta.

In particolare, Hudolin sostiene che, in ragione della natura tossica e psicoattiva dell’alcol, bere anche minime quantità di bevande contenenti tale sostanza è nocivo alla salute individuale e comunitaria. Tale dato, che ora è parte costitutiva e qualificante del movimento alcologico internazionale indipendente dagli interessi delle lobby della produzione delle bevande alcoliche, rappresentò un forte elemento di rottura con la cultura medico-scientifica dell’epoca in quanto metteva in discussione la fondatezza delle basi scientifiche del bere moderato, accreditato come fattore di protezione o addirittura di promozione del benessere umano.  

Poiché il bere moderato è un comportamento praticato dalla maggioranza della popolazione (che quindi rappresenta il terreno di coltura idoneo allo sviluppo della maggior parte dei problemi alcolcorrelati), Hudolin attribuisce alla sua difesa e sottovalutazione la causa del ritardo con cui si attivano programmi di individuazione precoce dei problemi alcolcorrelati.

La lettura proposta dal Professore è nello stesso tempo la reinterpretazione e lo sviluppo, nell’ottica dell’ecologia sociale e di un approccio di comunità, di alcune posizioni già espresse da un vasto movimento di contrasto dei danni causati dall’alcol, di cui fu un esponente di spicco in Italia, nel periodo storico compreso tra la fine dell’800 e gli inizi del ‘900, il pastore evangelico valdese Giovanni Rochat, che fondò nel 1892 prima la Lega della Temperanza a Lucca e poi la Lega Italiana Antialcolica a Firenze.

Rispetto al ruolo e all’impatto del bere moderato nella genesi delle sofferenze alcolcorrelate di una comunità, Hudolin si ritrova in sintonia con le tesi sostenute dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, dal Primo Piano d’Azione Europeo sull’Alcol del 1992 fino ai documenti e ai programmi più recenti, recepiti anche dall’Unione Europea, in tema di riduzione dei problemi alcolcorrelati (Framework for Alcohol Policy in the WHO EuropeanRegion, 2005). Inoltre una conferma autorevole del suo pensiero è presente in molteplici studi scientifici internazionali, contemporanei e successivi a lui, assolutamente indipendenti dall’Approccio Ecologico Sociale (E. Griffiths,1993; Eurocare,1995; M. Danzon, 2001; E. Scafato, 2007) in molte dichiarazioni, che convergono sull’evidenza scientifica per cui non esiste alcuna soglia di consumo alcolico esente da rischi. (NdR – Due direttori generali dell’OMS, H. Emblad (1992) e M. Danzon (2001), hanno confutato la tesi che esistano due tipi di consumi totalmente distinti e opposti: quello buono, che provoca piacere e convivialità; quello cattivo, che conduce all’alcolismo. Entrambi insistono sul fatto che il confine tra il consumo moderato ed un consumo eccessivo è estremamente labile e che il passaggio dal primo al secondo è frequente e nascosto).

L’evoluzione dell’alcologia e della scienza in generale da Hudolin ai giorni nostri ha permesso di consolidare e sviluppare certezze relative alla nocività del bere moderato non solo in riferimento all’influenza della azione psicoattiva dell’alcol sulla sicurezza individuale e collettiva (incidenti stradali, infortuni sui luoghi di lavoro) ma anche allo sviluppo di almeno 220 tipi di patologie evitabili e finora non considerate correlabili invece alla natura tossica della sostanza. Le nuove acquisizioni della ricerca scientifica hanno permesso un ulteriore approfondimento del ruolo dell’alcol nella genesi delle patologie a carico del feto e del neonato, dei deficit dello sviluppo neuropsichico di adolescenti e giovani e nell’insorgenza di 14 tipi di tumori, tra cui il carcinoma del seno che oggi è oggetto di particolare attenzione.

• Codice Europeo controil Cancro (NdR – Il Codice Europeo contro il Cancro è un documento predisposto dallo IARC, ente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità specializzato in oncologia) in cui l’alcol è inserito nella prima classe degli oncogeni insieme all’acetaldeide. Il documento contiene un monito molto chiaro e netto rispetto al consumo di alcol: «L’alcol in qualsiasi forma aumenta il rischio di cancro in quanto l’alcol provoca danni. I principali tipi di bevande alcoliche sono il vino, la birra e le bevande spiritose, ma qualsiasi bevanda che contenga alcol può provocare il cancro. […] Il consumo di qualsiasi quantità di alcol aumenta il rischio di cancro. Più si beve alcol, più alto è il rischio di sviluppare il cancro. Ridurre il consumo o, meglio ancora, evitare l’alcol completamente contribuirà a ridurre il rischio di cancro».
• o – meglio ancora – evitare completamente l’alcol vi aiuterà anche a perdere peso o mantenere un peso sano».

Quindi per l’IARC-OMS i danni associati al consumo di alcol si riscontrano anche nel caso di livelli minimi di assunzione.

La confutazione dell’innocuità se non addirittura della salubrità del bere moderato, in cui si registra la sintonia tra Hudolin e l’OMS, rappresenta una chiave di volta fondamentale nell’introdurre il tema della revisione critica delle classificazioni diagnostiche fondate sulla distinzione tra uso e abuso, che sono funzionali alla difesa del bere sociale o moderato o responsabile.

Hudolin colloca il bere moderato entro un continuum relazionale tra persona e sostanza, la cui progressione può esitare in consumi più elevati e proporzionalmente in problemi sempre più gravi sul piano sanitario, familiare e sociale. L’identificazione degli stadi del continuum del consumo alcolico proposto in questo capitolo (il bere moderato, il bere problematico o eccessivo, l’alcolismo, l’alcolismo irreversibile) è stato poi posta in discussione e abbandonata dallo stesso Hudolin dopo il Congresso di Assisi del 1993, sviluppando ulteriormente la sua riflessione critica sui termini di alcolismo e di dipendenza e sulla fondatezza della tradizionale distinzione del consumo di alcol in uso, abuso e dipendenza.

Il superamento di tali categorie diagnostiche in favore del termine di «problemi alcolcorrelati» è stata una scelta coraggiosa e sicuramente controcorrente di Hudolin rispetto alla cultura generale e sanitaria perché dà il via libera ad un’interpretazione che tende a demedicalizzare e a destigmatizzare un comportamento come il bere, smarcandolo e distinguendolo dalle patologie da esso causate. È una scelta oggettivamente lungimirante in quanto ha fortemente influenzato l’evoluzione della diagnostica alcologica attraverso le classificazioni proposte oggi dall’ ICD 10 e assunta dall’APS nell’attuale nuova classificazione presente nell’ultima versione del Manuale dei Disturbi Mentali (DSM-5), pubblicata nel 2013.3 (NdR – Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) è il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali che viene prodotto dall’APA (l’Associazione degli Psichiatri Americani) dal 1952. Attualmente è alla sua quinta versione).

Il DSM-5 propone infatti un’interpretazione a dir poco rivoluzionaria dei problemi alcolcorrelati in quanto, in linea con l’Approccio Ecologico Sociale, abbandona i termini Abuso e Dipendenza e introduce i nuovi criteri diagnostici di «Disturbi da Uso di Alcol».

L’attenzione posta dal DSM-5 sui disturbi o problemi legati al consumo di alcol si incrocia con l’avvio da parte dell’OMS nella sua Regione Europea di programmi di formazione del personale sanitario all’identificazione precoce dei problemi alcolcorrelati.

In tale scenario appare quanto mai attuale l’impegno dei programmi di salute pubblica e delle reti di ecologia sociale nell’intensificare interventi su tutta la popolazione che innalzino il livello di informazione e di consapevolezza sui rischi e i danni legati all’uso di alcolici, accrescendo i fattori di protezione e incentivando gli stili di vita che promuovono benessere.

1.4.b – Capitolo quarto Hudolin

Il bere e i disturbi che ne derivano possono essere considerati e analizzati in un continuum progressivo caratterizzato da fasi comportamentali diverse: l’astinenza, il cosiddetto bere moderato, il bere problematico o eccessivo, l’alcolismo, l’alcolismo irreversibile. Quest’ultima fase conduce a morte. Naturalmente la morte alcolcorrelata può avvenire anche senza che la persona percorra tutte queste fasi.

Alcune di queste fasi possono di fatto essere modalità comportamentali, o aspetti dello stile di vita che fanno parte della cultura sociale e sanitaria della comunità. I comportamenti relativi al bere non si esauriscono nel bere, ma influiscono sul comportamento complessivo della persona: l’educazione dei figli, la vita familiare, la scelta delle amicizie, ecc.  

Alcuni autori considerano le fasi di sviluppo del bere come un fatto normale, altri come un fattore di rischio, altri ancora come una malattia. Korczak D. e Pfefferkorn G. (1981) riconoscono l’esistenza dell’abuso di alcol, ma evitano di definirlo con chiarezza, pur considerandolo un comportamento a rischio. Secondo questi autori, in presenza di dipendenza psichica e fisica, si deve parlare di malattia quando, oltre ai disturbi sociali, saranno presenti danni fisici e psichici.

Attualmente la dipendenza psichica e quella fisica sono oggetto di studi e di vivaci discussioni, e non si riesce ancora a tracciare un confine netto fra uso e abuso di alcol. Nei Paesi caratterizzati da un alto consumo di alcolici, tutti i modelli comportamentali descritti- l’astinenza, il cosiddetto bere moderato, il bere problematico e l’alcolismo- sono presenti e accettati o almeno tollerati.

Ogni tipo di consumo di alcol potrebbe essere definito «a rischio», e si potrebbe parlare di malattia nel momento in cui si manifestano patologie organiche e psichiche facili da diagnosticare come la cirrosi epatica, la pancreatite cronica, la polinevrite, ecc. L’alcolista, di fatto, continua a essere identificato con il barbone, la persona con comportamento antisociale, il marginale (Forrest G., 1975). Per questo, normalmente, se si accetta il concetto del bere moderato non si tenta nemmeno di porre tempestivamente diagnosi di alcolismo, (NdR – Nell’evoluzione dell’Approccio Ecologico Sociale il termine alcolismo viene superato e ricompreso nella globalità dei problemi alcolcorrelati. Anche la parola alcolista lascia il posto ad una definizione che pone attenzione alla persona o meglio alla famiglia con problemi alcolcorrelati) soprattutto in assenza di gravi patologie organiche o psichiche e di seri disagi sociali.  

Tutte le definizioni che tipicamente cercano di definire il bere (moderato, sociale, controllato, accettabile, appropriato, ecc.) servono di fatto alla sua difesa.  

Il consiglio di bere moderatamente non ha alcun significato poiché il cosiddetto «bere moderato» non scientificamente definito e non può essere descritto né in base alla frequenza, né in base alla quantità.  

Va da sé che ognuno considera il proprio bere come moderato.

Anche il concetto di malattia serve alla difesa del bere moderato; secondo questo concetto, solamente il bere degli alcolisti, ovvero della popolazione marginale, viene considerato pericoloso, autentica malattia.

Nel gruppo dei bevitori moderati, secondo questo concetto, l’alcolismo non si manifesta. Questo modo di pensare condiziona l’approccio diagnostico: si tende infatti a diagnosticare come alcolista soprattutto chi appartiene ai ceti sociali più bassi, perché come già detto, l’alcolismo si identifica con l’emarginazione e questa si manifesta molto prima in questi gruppi.

I programmi per il controllo dei problemi alcolcorrelati fanno spesso propri i concetti di bere moderato e di alcolismo come malattia, nonostante le perplessità che suscitano a vari livelli.  

Il concetto di alcolismo come malattia viene spesso associato a Jellinek E.M. (1960), anche se già in precedenza il problema veniva posto in questi termini. Per molto tempo la medicina ufficiale aveva sostenuto che la persona che presenta problemi alcolcorrelati provoca disagi all’interno della propria famiglia e nella società. Dopo la seconda guerra mondiale, quando era stato ormai accettato il modello medico, si sosteneva ancora che l’alcolista avesse bisogno di aiuto e che per aiutarlo bisognasse coinvolgere la sua famiglia e la società.  

Solamente dopo gli anni Cinquanta prese corpo l’idea che questo disturbo, comunque lo volessimo chiamare, era di fatto una conseguenza di quel bere socialmente accettato, parte integrante dei rapporti ecologici della comunità. Per il controllo dei problemi alcolcorrelati, bisognava allora cercare di produrre un cambiamento nella cultura sanitaria e nella cultura di vita della comunità.

Recentemente questo approccio è stato definito ecologico o verde (Hudolin Vl., 1987), (NdR – È la prima definizione dell’Approccio Ecologico Sociale) ed è stato incorporato nel sopracitato approccio psico-medico-sociale complesso (Lang B., 1984). Oggi è generalmente accettata l’opinione per cui il bere alcolici rappresenta un problema familiare (Mayer M.D., 1982).

Negli ultimi anni sono stati messi a punto numerosi modelli di approccio al controllo dei problemi alcolcorrelati e di organizzazione dei relativi programmi (Tarter E.R. e Schneider U.D., 1976). Lettieri D.J., Sayers M. e Pearson H.W. (1980) hanno presentato quarantatré modelli. Chaudron C.D. e Wilkinson D.A. (1988) hanno descritto undici approcci già operanti e suscettibili di verifica. Don Calahan (1988) descrive nel suo libro le caratteristiche delle teorie e degli approcci più conosciuti. Anche il modello del bere moderato può essere inteso come teoria che cerca di comprendere i problemi alcolcorrelati. Questo modello è presente da quando l’uomo venuto a contatto con le bevande alcoliche. Secondo questa ottica, il bere moderato, adeguato, accettato, normale, controllato è un tipo di comportamento socialmente accettato, qualche volta favorito, e quindi non ritenuto pericoloso. Il modello di approccio ai problemi alcolcorrelati che sostiene il bere moderato è però poco sicuro, perché non esiste una definizione scientificamente accettata del bere moderato.

Il bere moderato non si può determinare né misurando la quantità totale di alcol assunto e nemmeno calcolando la frequenza del bere. Basti pensare alle frequenti modificazioni delle quantità di alcol considerate normali, o quantomeno non pericolose, dai diversi organismi internazionali e dalle legislazioni dei singoli Paesi, in relazione all’evoluzione tecnologica e culturale della società. Queste variazioni hanno un chiaro riscontro nelle leggi con le quali, nella maggioranza dei Paesi, viene determinata la concentrazione di alcol nel sangue ammessa nella guida di autoveicoli. Negli Stati Uniti d’America, ad esempio, fino al 1960 la legge ammetteva un tasso alcolemico di 1,5%, poi portato all’1%, limite che è più alto di quello in vigore in molte altre nazioni.

Oggi in diversi Paesi si sta affermando il convincimento che i guidatori devono avere un tasso di alcol corrispondente allo 0%. Questi ritocchi continui dimostrano chiaramente la mancanza di criteri scientifici precisi al riguardo.

Vi sono stati diversi tentativi di definire il bere moderato: in termini di quantità giornaliera di alcol che può essere metabolizzata dal fegato, o anche in rapporto al peso o al tipo di lavoro, al sesso, all’età del bevitore. Va detto però che il fegato metabolizza l’alcol assai lentamente: l’alcol può così arrivare ad ogni organo prima di essere metabolizzato e agire direttamente sui tessuti e sulle cellule. La sua azione sulle membrane cellulari fa sì che inizialmente ci sia un aumento della tolleranza, che successivamente si giunga al fenomeno — qualunque sia il significato che vogliamo attribuirvi – della dipendenza psichica e fisica o dell’alcolismo.

Da molto tempo si sostiene che quantità anche minime di alcol possono provocare danni; non è assolutamente possibile infatti determinare la quantità di alcol sicuramente non pericolosa (Diethelm O.,1955).

In sostanza, il concetto di bere moderato difende il consumo delle bevande alcoliche.

Il bere moderato rimanda ovviamente a valutazioni soggettive ed è normale che la maggior parte dei consumatori consideri il proprio bere come moderato. Il bere moderato e l’astinenza dal bere andrebbero quantomeno messi sullo stesso piano e ugualmente sostenuti. Il fatto è che la maggior parte delle comunità è più favorevole al bere moderato che all’astinenza.

La cultura comunitaria attuale non accetta l’astinenza, e ciò non sorprende, dal momento che gli astinenti costituiscono la minoranza della popolazione. Del resto il bere fa parte della cultura della comunità e pertanto ogni suo cambiamento presuppone una modifica culturale della comunità stessa, il che non è facile.

Nonostante tutti i tentativi fatti fino a oggi, la validità del concetto di bere moderato non è mai stata scientificamente dimostrata. Questa ipotesi presuppone che esista per l’alcolismo qualche causa specifica, genetica o costituzionale. Fino a oggi anche questo non è stato scientificamente dimostrato.

Inoltre, anche il cosiddetto bere moderato può provocare numerosi disturbi, fra i quali:

• stato di intossicazione acuta, con tutte le complicazioni che lo accompagnano;
• stato di ebrezza patologica;
• coma alcolico con possibile esito mortale;
• patologie acute (per es. pancreatite acuta);
• attacchi di tipo epilettico;
• disturbi cardiovascolari cronici;
• fetopatie alcoliche;
• incidenti automobilistici;
• infortuni sul lavoro;
• inabilità lavorativa temporanea causata dall’ubriachezza;
• numerosi altri disturbi sociali e familiari.
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A questo proposito ci preme sottolineare l’importanza del ruolo del medico che, pur non trovandosi di fronte ad una malattia in senso stretto, deve mostrare attenzione e sensibilità. Ricordiamo alcuni compiti a cui il medico è chiamato:

• ° Il medico non dovrebbe mai consigliare alcolici poiché non ne esistono motivi o giustificazioni scientifiche o mediche. Se il soggetto non assume alcolici non vi potranno essere problemi alcolcorrelati. Il consumo di alcolici nella società contemporanea non trova motivazioni né alimentari, né mediche, né psicologiche. Oggi è chiaramente dimostrato che l’alcol ha un effetto negativo sulla circolazione del sangue. Fino a pochi anni fa, e da parte di qualche medico ancora oggi, l’alcol veniva consigliato perché si riteneva che migliorasse l’irrorazione miocardica; le più recenti ricerche hanno dimostrato che l’alcol diminuisce il dolore nell’angina pectoris e produce vasodilatazione solo nella parte sana del muscolo cardiaco, mentre invece nella parte lesa l’afflusso di sangue, a causa dell’alcol, è rallentato; per questo motivo, nei casi di disturbi cardiovascolari, il bere alcolici costituisce in realtà una precisa controindicazione.
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• ° Il medico non dovrebbe, non solo a parole, ma anche con il comportamento, suggerire e raccomandare il bere. Questo ci fa riflettere su quale dovrebbe essere il comportamento rispetto al bere, sia del medico che di tutti gli altri operatori socio-sanitari. È difficile suggerire agli altri un determinato tipo di comportamento, se non lo applichiamo noi stessi in prima persona.
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• ° In molti casi il medico deve espressamente proibire il bere: ipertensione, traumi cranici, epilessia, epatopatie, persone con disturbi psichici, donne in gravidanza, alcolisti in trattamento, persone che occupano posti di lavoro dove si richiedono livelli di attenzione e di vigilanza particolari, bambini e adolescenti, anziani, pazienti in trattamento con farmaci nei confronti dei quali l’alcol è controindicato, ecc. Oggi si consiglia di suggerire l’astinenza dall’alcol ogni qual volta si assume un farmaco.
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• ° Il medico dovrebbe accertare se vi sono già segni di dipendenza psichica; in tal caso dovrà naturalmente avviare la persona al trattamento.
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• ° Il medico dovrebbe realizzare e organizzare, assieme agli altri operatori dei servizi sanitari di base, programmi di prevenzione primaria per i problemi alcolcorrelati. Ciò significa porsi come obiettivo la riduzione del consumo delle bevande alcoliche e sostenere tutte le iniziative volte a questo scopo.

• ° Nel caso di uno stato di intossicazione alcolica acuta particolarmente grave il medico deve garantire tutte le cure del caso, ivi compresa, se necessaria, l’ospedalizzazione.
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• (NdR – Dal congresso AICAT di Paestum (SA) del 2010 il Club degli Alcolisti in Trattamento ha cambiato la sua denominazione in Club Alcologico Territoriale. Nel processo di demedicalizzazione dell’Approccio, il Club non è più luogo di trattamento ma strumento utile a favorire un processo o un percorso di cambiamento dello stile di vita).

• ° Il medico deve ricoverare, quando ne esistono le indicazioni, l’alcolista, avendo cura di programmare, alla dimissione, l’invio ai programmi territoriali.
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In conclusione, in base al modello del bere moderato non è possibile chiarire l’eziologia dei problemi alcolcorrelati né organizzare una efficace prevenzione primaria, giacché più è alto il consumo di alcol più sono elevate l’incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati (Lederman S., 1956, 1964; De Lint J., 1971, 1981; De Lint J. e Schmidt W., 1968).  

Infine,non è possibile programmare un corretto trattamento e una riabilitazione adeguata:

è proprio perché la persona considera il proprio bere «moderato»

che spesso il trattamento viene intrapreso troppo tardi.