La diagnostica dell’alcolismo e dei problemi alcol correlati a Brescia

1.6 – Uscita Sesta -Capitolo 6 La diagnostica dell’alcolismo e dei problemi alcol correlati a Brescia

Introduzione Francesco Bardicchia – Servitore insegnante di Club.

La diagnostica dei PAC (problemi alcol correlati ) è sicuramente uno degli argomenti che più stimolano una riflessione sull’ambiguità ancora attuale della cultura dominante nell’affrontare le sofferenze legate al consumo di alcol. Riflettere sulla diagnostica ci impone un ragionamento sulle modalità di approccio che si utilizzano, sulla terminologia usata e sugli interventi che siamo in grado di attivare.

È proprio per questa ragione che, sempre più, negli ultimi anni viene dedicata una lezione specifica all’interno dei Corsi di Sensibilizzazione al posto della «storica» lezione sulle patologie organiche alcol correlate.

Hudolin nell’elaborazione di questo capitolo è stato sicuramente esaustivo nel dare il giusto peso alle diverse modalità di diagnosi che, secondo l’approccio e il momento in cui si effettua un intervento, abbiamo la possibilità di fare, ma non c’è dubbio che se ci si pone l’obiettivo di ridurre i PAC dobbiamo sempre più allontanarci dal classico approccio medicalizzato per spostare l’asse verso l’approccio ecologico e comunitario.

Il classico approccio medicalizzato rivolto all’individuo certamente ci rassicura perché è più conosciuto e tradizionale, è più comodo per la comunità locale che si sente meno responsabilizzata e coinvolta, ma è una modalità tardiva che si basa soprattutto sulla constatazione dei danni dovuti al bere e non sullo specifico legame tra la singola persona, la sua famiglia e comunità con le bevande alcoliche.

È un approccio costoso, che si può rivolgere solo ad una percentuale di popolazione ridotta, e non è risolutivo.

Anche la ricerca del valore del CDT (transferrina desialata), il più recente dei marcatori biologici, che ha un incremento dopo l’assunzione per 7 giorni di 60-80 g/die di alcol e rimane elevato per 15-20 giorni, esprime falsi positivi e si rivolge a persone che già stanno sviluppando sofferenze evidenti alcolcorrelate.

Il capitolo descrive le modalità di autodiagnosi e ci suggerisce un approccio ugualmente scientifico, molto semplice, praticabile da tutti, con costi bassissimi se non inesistenti, con una discreta affidabilità e facilmente replicabile che permetterebbe di attivare un programma alcologico territoriale su larga scala.

Polarizzare l’attenzione sul legame specifico fra un individuo e la comunità con l’alcol permetterebbe inoltre di eliminare definitivamente la ricerca del confine, mai individuato dalla letteratura scientifica, fra uso e abuso per ragionare sui danni da consumo. Già nel 1992 l’Organizzazione Mondiale della Sanità nell’Alcool Action Plan (W.H.O. Regional Office, Copenhagen 1992), uscito in contemporanea con questo Manuale, si è espressa riconoscendo che la maggior parte dei problemi alcol correlati sorgono in associazione con livelli moderati di consumo e che nella società c’è una forte correlazione tra livello medio di consumo di alcol e numero di forti bevitori, cosa già nota da tempo grazie agli studi di Ledermann (1956, 1964) e alle loro numerose conferme successive.

Ciò suggerisce che una politica efficace deve avere come scopo principale la riduzione dei livelli di consumo di alcol nella popolazione generale.

Anche il DSM (ManualeDiagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association), citato in questo capitolo da Hudolin, pur essendo uno strumento prettamente descrittivo, ha cercato nell’ultima edizione (2013) di spostare l’asse di osservazione dal categoriale al dimensionale. Nel capitolo sui Disturbi Correlati a Sostanze, nel descrivere i Disturbi da Uso di Alcol, ha modificato la nosografia trasformando la dicotomia tra «Dipendenza da alcol» e «Abuso di Alcol» in un unico «Disturbo da Uso di Alcol», un continuum graduato da lieve, moderato e grave, che esclude ogni ricorso al concetto ambiguo di dipendenza (NdR- DSM-5.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013. A cura dell’AmericanPsychiatric Association, trad. it DSM-5, Milano, Raffaello Cortina, 2014, a cura di Massimo Biondi, pp. 574-581).

I cambiamenti culturali a volte sono lenti e impercettibili, ma sono inesorabili. Solo insistendo su un’idonea educazione alla salute su larga scala si può incidere sulla società fino a modificare lo stile di vita della comunità locale. In questo processo la diagnosi precoce, anche con le procedure autodiagnostiche prima del manifestarsi di segni fisici e/o psichici o di marcatori di laboratorio, ridurrebbe notevolmente le sofferenze che a più livelli e dimensioni sono provocate dall’alcol al nostro ecosistema. Questo tipo di diagnostica, inoltre, potrebbe essere fatta da ogni individuo sensibilizzato e formato, lasciando agli operatori professionali il trattamento delle complicanze psichiche e somatiche di chi non è riuscito a recidere il proprio legame con l’alcol.

1.6.b – Capitolo sesto Hudolin

Concetti generali

• La diagnostica dell’alcolismo e degli altri problemi alcol correlati è stata recentemente oggetto di molte ricerche, alcune delle quali hanno ottenuto risultati significativi, nonostante non vi sia ancora accordo su una chiara definizione di alcolismo e sui metodi di diagnosi (NdR- Hudolin sosteneva che non è un’identità ben definita, ma un processo che in molte persone dai primi consumi di piccole quantità di alcol e in relazione ad un numero enorme di fattori interni ed esterni, produce uno specifico legame tra l’uomo e l’alcol.
• È un comportamento, uno stile di vita, sotto la spinta della cultura sanitaria e generale della comunità, che determina disagi psichici, fisici e sociali, alterando l’equilibrio della comunità multi familiare locale.
• Non ha un significato medico (non può essere scientificamente definito, diagnosticato o curato in senso medico tradizionale), ma rientra in un concetto vasto del comportamento, di stile di vita dell’individuo, della famiglia e della comunità. Il concetto, inteso come un continuum di sofferenze legate all’uso dell’alcol, è attualmente meglio rappresentato dal termine PAC, Problemi Alcol Correlati).

• Di alcolismo si occupano operatori di diversa estrazione professionale e per ognuno di loro la diagnostica (NdR- Per diagnostica si intende il complesso di dottrine e tecniche, manuali, strumentali e di laboratorio, tese a formulare la diagnosi di un problema) ha un significato diverso. L’alcolismo nel suo complesso assume valenze e significati differenti a seconda che a parlarne sia il medico, l’avvocato, l’assistente sociale, lo psicologo, il prete, il politico, il familiare dell’alcolista o altri ancora.

L’alcolismo viene sempre più spesso inteso come un fenomeno psicofisico sociale multifattoriale, che non è possibile ricondurre ad una sola causa o controllare con un approccio esclusivamente psicologico o medico o sociale. Nella maggior parte dei casi di alcolismo, intervengono contemporaneamente tre gruppi di fattori eziologici: biologici, psicologici e sociali; questi ultimi di solito sono i più importanti.

Secondo Edwards G.E. (1987) il termine alcolismo non è più accettabile, come non lo è l’ipotesi secondo la quale i disturbi alcolcorrelati andrebbero ricompresi nel complesso ambito delle dipendenze. Davis D.L. (1974) si chiede se l’alcolismo sia veramente una malattia. Sempre più spesso si sostiene che l’alcolismo non è un unico disturbo, bensì un insieme di disturbi distinti tra di loro anche da un punto di vista eziologico. Per questa ragione vi sono autori che parlano di «alcolismi» come ad esempio Jacobson R.G. nel suo libro The Alcoholisms: Detection, Diagnosis and Assessment (1976).

Tutti i disturbi alcolcorrelati possono essere ricondotti alle seguenti categorie:

•  intossicazione acuta;
• bere problematico e dipendenza da alcol o semplicemente alcolismo;
• complicanze che insorgono nel corso dello sviluppo dell’alcolismo. Tutte le complicanze presentano difficoltà diagnostiche, specie quando il disturbo alcolcorrelato è presente assieme ad altre patologie croniche, in particolare a problemi comportamentali.

La diagnostica è relativamente semplice per l’intossicazione acuta, mentre per tutto ciò che viene definito bere problematico o alcolismo è molto più difficile. La maggior parte delle diagnosi riguardano le complicanze mediche, conseguenza del consumo prolungato di alcolici, complicanze che sono ovviamente più familiari ai medici.

È opportuno sottolineare l’importanza della diagnosi precoce.

Quando il rapporto fra la persona e l’alcol si sostanzia nel desiderio di bere e nella necessità di raggiungere gli effetti psichici che l’alcol solitamente produce, sono ancora assenti le complicanze fisiche e i problemi sociali. Bisognerà poi esaminare e studiare il comportamento dell’individuo nelle varie fasi del consumo di alcol: dall’astinenza al cosiddetto bere moderato, al bere problematico o eccessivo fino all’alcolismo, con tutte le complicanze mediche e con i problemi sociali che ne derivano.

Gli studi longitudinali sono peraltro relativamente rari rispetto a quelli trasversali, che osservano cioè il problema in un dato momento del suo sviluppo, in base al tipo di rapporto che si crea tra l’individuo e l’alcol si possono distinguere le seguenti categorie:

①. Astinenti: possono esserlo per convinzione, per educazione o per scelta. Secondo alcuni autori nella categoria degli astinenti va inserito chi lo è da almeno due anni, a prescindere dal motivo che lo ha portato a questa decisione.

Riconoscerli è molto facile. Sono spesso, nei Paesi mediterranei, un gruppo isolato nella comunità, se non addirittura emarginato.

Sono una minoranza (NdR- Sembrerebbe oggi in Italia che gli astinenti, a seguito della riduzione dei consumi di alcol nella popolazione generale, sia una frazione in aumento nella comunità rispetto all’epoca in cui Hudolin scriveva il Manuale.

Secondo il rapporto Eurobarometro su dati 2009 l’Italia e il Portogallo sono i Paesi Europei con la maggiore percentuale di astinenti da bevande alcoliche in Europa. In Italia il 39% degli interpellati ha dichiarato di non avere bevuto alcolici negli ultimi 12 mesi -a fronte di Svezia, Danimarca e Paesi Bassi dove la percentuale dei bevitori si attesta intorno al 90%-. Al top dei consumi «pesanti» sono invece gli irlandesi (www.alcol.net/it/documenti/unione-europea), e il loro numero è inferiore rispetto al numero degli alcolisti (NdR-

Qui per alcolisti possiamo intendere lungo il continuum dei PAC persone con un problema alcol correlato grave) e dei bevitori problematici. Sono una minoranza anche fra gli adolescenti. Secondo la letteratura, nei Paesi europei più sviluppati, dovrebbero costituire circa il 25-30% della popolazione sopra i 15 anni di età.

②. Il secondo gruppo è composto dai cosiddetti bevitori moderati, adeguati, controllati, dai cosiddetti consumatori sociali di bevande alcoliche, che bevono secondo le norme sociali e il cui comportamento rientra nell’ambito del modello di vita della comunità.

Sia a livello individuale che a livello collettivo è diffusissima la convinzione che il bere moderato non sia pericoloso, che possa addirittura essere benefico e che non abbia alcun legame con l’alcolismo. È possibile che gli appartenenti a questa categoria, ogni tanto, si ubriachino.

Anche l’intossicazione acuta viene sostanzialmente accettata dalla società e considerata non pericolosa. Il cosiddetto bere moderato in molti Paesi, compresi l’Italia e la Jugoslavia, fa parte della cultura e dello stile di vita della comunità. I consumatori moderati sono in realtà una categoria a rischio: tutti gli alcolisti, prima di diventarlo, sono stati bevitori moderati; inoltre poiché contribuiscono ad aumentare il consumo medio complessivo di alcol, l’incidenza e la prevalenza dei fenomeni alcol correlati dipende anche da loro. I programmi di prevenzione attivati nei confronti di questo gruppo sono di vitale importanza. Il minor consumo non influisce infatti solamente sulla diminuzione dei bevitori moderati, ma anche su quella dei consumatori problematici e del gruppo degli alcolisti.

La modalità e la quantità di consumo di alcol nei bevitori moderati è correlata al modello comportamentale accettato in una determinata comunità. È nota anche in letteratura la differenza, ad esempio, tra il bere scandinavo e quello mediterraneo che si basa sull’impressione dell’osservatore esterno. Anche se ad un osservatore esterno può sembrare che nei Paesi scandinavi vi siano più alcolisti e maggior consumo di alcolici, i problemi alcol correlati dipendono dal consumo medio. E l’incidenza e la prevalenza dipenderanno sempre dai livelli di consumo medio che sono più elevati nei Paesi mediterranei.

Idenström C.M. (1976) riferisce che il 10% della popolazione della Scozia del Sud presenta problemi alcol correlati; tale percentuale è minore rispetto a quella dei Paesi mediterranei. Basta dire che le nostre ricerche in Croazia hanno dimostrato che il 30% dei maschi adulti sono bevitori problematici o alcolisti. Riconoscere un bevitore cosiddetto moderato e distinguerlo da un bevitore problematico può essere difficile perché il bere moderato non è precisamente definito.

③. A questa categoria appartengono sia i consumatori problematici che gli alcolisti. Nonostante si sia da più parti tentato di definire l’alcolismo, a tutt’oggi non esiste una definizione universalmente accettata. Le maggiori difficoltà per il medico sono rappresentate dalla diagnosi e dal trattamento di quei casi in cui non esistono chiari sintomi di complicanze organiche o psichiche.

L’alcolismo, nonostante sia influenzato da fattori somatici, psichici e sociali, è per lo più conseguenza prima del fenomeno dell’assuefazione, poi della dipendenza; il bere è da una parte libera scelta di un modello comportamentale, di uno stile di vita, e dall’altra l’effetto dell’influenza e della pressione combinata di vari fattori ambientali intrinseci ed estrinseci.

Quando un medico usa l’espressione alcolista, si riferisce di solito all’individuo nel quale sono già presenti le complicanze causate dal bere. La diagnosi in questi casi è facile usando l’approccio medico classico secondo i criteri già definiti. Il problema si pone sul quando e come diagnosticare i casi nei quali i sintomi non sono presenti o almeno non sono tali da poter essere individuati con gli abituali mezzi diagnostici. Come diagnosticare gli stadi che precedono immediatamente l’alcolismo e che si manifestano con il cosiddetto bere problematico? In questa fase, il bere è malattia o stile di vita?

Oggigiorno l’interesse degli operatori è concentrato sulla ricerca di possibili strumenti auto diagnostici. Nelle pubblicazioni specialistiche e nei vari convegni scientifici vengono sempre più spesso descritte le difficoltà che il modello medico tradizionale incontra nel diagnosticare i problemi alcol correlati; in particolare le difficoltà riguardano la possibilità di distinguere chiaramente l’alcolismo dal bere problematico e il bere problematico dal bere moderato.

• Quando ci si occupa di alcolismo in generale, e lo si indaga studiandone prevalenza e incidenza nella popolazione, le difficoltà sono superabili. In tali studi è possibile anche prevedere un determinato margine di errore e renderlo compatibile con il risultato finale. Quando però si tratta di disturbi alcolcorrelati relativi al singolo o alla singola famiglia, non è più possibile commettere errori nell’inquadramento diagnostico. Ovviamente il risultato cambia completamente se la diagnosi esatta viene formulata precocemente o meno e se il trattamento inizia con tempestività.
  • Nella letteratura si lamenta spesso il fatto che il medico, nella sua prassi quotidiana, non rivolga la dovuta attenzione ai disturbi alcol correlati e non arrivi alla diagnosi di alcolismo se non in casi rari e mai nella fase precoce, bensì esclusivamente quando sono già subentrate gravi patologie a livello organico e psichico.
  • Negli studi epidemiologici si parla solitamente di due aspetti di questo fenomeno: il bere problematico e l’alcolismo; nessuno di essi è però definito in modo tale da poter pervenire a una chiara diagnosi differenziale. Inoltre, le cose sono complicate dal fatto che inquadramento e diagnosi differenziale dipendono dall’ottica dell’alcologo e dalla sua scuola di appartenenza; e spesso esistono differenze di ottica anche fra gli alcologi di uno stesso Paese, addirittura della stessa istituzione. Alcolismo e bere problematico sono presenti in circa il 20-30% dei maschi adulti nella popolazione dei Paesi con consumo medio annuo di alcol pro capite relativamente elevato. A questi Paesi appartengono anche la Jugoslavia e l’Italia.

Le ricerche condotte in Croazia, così come le ricerche svolte contemporaneamente nelle tre repubbliche di Bosnia-Erzegovina, Croazia e Serbia, hanno dimostrato che circa il 30% dei maschi adulti appartengono al gruppo dei bevitori problematici e al gruppo degli alcolisti. La differenza fra questi due gruppi non è di interesse vitale per i programmi alcologici territoriali poiché entrambi necessitano dell’applicazione di trattamenti analoghi (NdR- Il termine è derivato dall’approccio medico. Attualmente, in linea con l’Approccio Ecologico Sociale, si preferisce far riferimento agli interventi e alle scelte per sperimentare un cambiamento di stile di vita).

Di fronte al singolo caso il medico, e ogni altro operatore che sia inserito nel programma di controllo dei problemi alcolcorrelati, vuole avere una diagnosi, la più precisa possibile, per poter meglio decidere sul trattamento da farsi. Di norma, una diagnosi precisa può essere formulata solamente nel caso che la malattia da diagnosticare sia chiaramente definita; e, in base a una definizione chiara, si possono poi anche elaborare le necessarie diagnosi differenziali. Purtroppo, tutte le definizioni di alcolismo e di bere problematico, come le varie tecniche solitamente usate per la loro diagnostica, non soddisfano queste esigenze. Nonostante tutte le possibili classificazioni nazionali e internazionali, non esiste nemmeno una modalità di inquadramento diagnostico che sia universalmente accettata.

• L’alcolismo è un disturbo che non è mai stato definito con chiarezza. Con questo termine si ricomprendono numerose sindromi a varia eziologia, quadri clinici diversi e varie modalità comportamentali; spesso sono presenti disturbi che causano gravi difficoltà alle persone colpite, alle loro famiglie e alla comunità nella quale vivono e lavorano. Tutti coloro che appartengono al gruppo dei consumatori problematici e degli alcolisti hanno un elemento in comune, il bere e quindi la necessità di cambiare il proprio comportamento, il proprio stile di vita e il proprio rapporto nei confronti della bevanda alcolica.
  • I disturbi alcolcorrelati, ivi compreso il bere problematico e l’alcolismo, non sono di competenza esclusiva dei servizi sanitari e sociali. Per questo motivo, nella maggioranza dei Paesi, anche gli operatori paramedici e gli operatori volontari se ne occupano e ricevono una formazione specifica al riguardo. Anche la possibilità di inquadramento diagnostico deve essere formulata in modo tale da essere accessibile alla maggior parte degli operatori paramedici e dei volontari, poiché è impossibile poter sempre avere a disposizione il medico, sia per il primo colloquio che per il trattamento.
  • Particolare attenzione va dedicata alla diagnosi precoce, che dovrebbe essere posta prima della comparsa di complicanze mediche e di problemi sociali non reversibili. In questo modo il trattamento potrà essere svolto nei programmi e nei servizi territoriali con maggior efficacia ed efficienza evitando tra l’altro costose ospedalizzazioni. Su questo argomento il gruppo degli esperti dell’OMS si è espresso già nel 1980 (World Health Organization, Report of a WHO Expert Committee, 1980).
  • Non vi è dubbio che sarebbe di grande importanza poter diagnosticare quella fase che precede l’alcolismo, nonché la gravità dello stadio di alcolismo in cui si trova il soggetto e poterne anche prevedere l’ulteriore sviluppo. Abbiamo già detto che la diagnostica classica è messa sempre più spesso in discussione e sull’argomento sono stati pubblicati numerosi libri.

I possibili approcci diagnostici nei confronti del bere problematico e dell’alcolismo sono i seguenti:

1. l’approccio diagnostico medico classico;
2. la diagnostica basata su esami ematochimici;
3. la diagnostica basata su questionari autocompilati dal paziente oppure somministrati dall’operatore durante il primo colloquio;
4. l’autodiagnostica con questionari compilati solo dal paziente. La diagnosi viene formulata in base all’elaborazione delle risposte e anche grazie ad altri ausili, ad esempio una prova di astinenza della durata di sei settimane;
5. la diagnostica di casi particolari di alcolismo e di malattie e sindromi causate dall’alcolismo.

Negli ultimi vent’anni sono apparsi molti lavori centrati sulle possibilità di migliorare la diagnostica nella medicina di base, nella medicina specialistica e nelle ricerche di comunità. In questi lavori si sottolineano le difficoltà che la diagnostica dell’alcolismo continua a incontrare.

Diagnostica medica classica

Si tratta dell’approccio che viene insegnato al medico già durante gli studi universitari. La diagnosi viene fatta in base ai dati anamnestici e alla presenza di determinati sintomi. La diagnosi è certa quando il corredo sintomatologico è ben evidente. Oltre che sulla visita medica, sull’anamnesi e su eventuali esami strumentali, questo metodo diagnostico si basa sugli esami di laboratorio e sui questionari specifici. Poiché lo spazio dedicato all’alcologia nell’ambito dei corsi di formazione è minimo, è inevitabile che il medico e gli altri operatori sanitari non dedichino particolare attenzione alla diagnosi dell’alcolismo.

La diagnostica medica è stata descritta in una serie di manuali e di altre pubblicazioni (American Medical Association 1968, 1977; Hudolin Vl., 1977, 1982; Novotny V. e coll., 1988). Un corretto uso di questo metodo diagnostico porta a far sì che quasi sicuramente una persona diagnosticata come alcolista sia veramente dipendente dall’alcol. Non è invece affatto certo che tutti quelli che non sono stati diagnosticati alcolisti effettivamente non lo siano.

Esistono molti alcolisti che non mostrano chiaramente i sintomi patognomonici di questo approccio diagnostico. Eccezionalmente, succede anche il contrario: persone con sintomi di alcolismo che non si rivelano alcolisti. Esistono persone che muoiono per cirrosi epatica, o per pancreatite alcolica pur non essendo mai stati alcolisti. È chiaro perciò che con questa metodica diagnostica è impossibile inquadrare con certezza tutti gli alcolisti.

Numerose sono le cause delle difficoltà incontrate dalla diagnostica medica classica; fra queste, le più frequenti sono la mancanza di una chiara definizione dell’alcolismo, la mancanza di formazione adeguata degli operatori e le diverse opinioni personali dei medici verso il bere (Jacobson R.G., 1976). In letteratura si descrivono, sempre più frequentemente, i problemi che si incontrano nella formazione dei medici e degli psichiatri in particolare (Lidz T. e Edelson M., 1970).

Anche la letteratura medica mondiale sottolinea che l’approccio ai problemi alcol correlati dipende dall’opinione personale del medico verso il bere. Indagando le opinioni dei medici mediante vari questionari, è stato dimostrato che molti di loro ancora non considerano il consumo degli alcolici, anche in quantità rilevanti, un comportamento a rischio.  È sufficiente esaminare le cartelle cliniche di alcuni servizi sanitari per vedere che il medico solo in rari casi registra i dati anamnestici relativi al bere. Per questo motivo è assai difficile, per non dire impossibile, controllare e comparare le diagnosi, o condurre studi retrospettivi basandosi sulle cartelle cliniche.

Fino a quando il bere sarà visto, come accade ora, come un comportamento normale e adeguato, e non come un comportamento a rischio, sarà molto difficile uscire da questa situazione.

D’altronde, il medico trascura il significato psicologico e sociale dei disturbi alcol correlati, basando anzi la diagnosi esclusivamente sugli esami somatici, che nella fase precoce dell’alcolismo e nei giovani sono spesso negativi. Qualche volta le patologie organiche sono presenti, ma con un esame di routine, senza l’uso di tecniche specifiche, è molto difficile individuarle.

Negli anziani e nelle persone affette da altre malattie possono essere presenti sintomi identici a quelli trovati nell’alcolista: può trattarsi di persone che bevono senza che necessariamente siano degli alcolisti. Molto spesso il medico vede il fegato ammalato, ma non vede davanti a sé la persona, il possessore di questo fegato, con tutti i suoi problemi e l’intreccio di relazioni con la sua famiglia e il gruppo sociale nel quale vive e lavora.

Anche nei programmi di prevenzione primaria, il medico dovrebbe poter disporre di strumenti diagnostici semplici e relativamente sicuri, in modo da poter individuare precocemente i problemi che sono presenti in un determinato gruppo. Un miglioramento della diagnostica medica classica dei problemi alcolcorrelati si può ottenere anche perfezionando e aggiornando la preparazione del medico con studi post laurea e con programmi di formazione e aggiornamento permanente.

Ciò vale per i medici, ma può essere applicato con successo anche al restante personale sanitario. Sempre più spesso si discute anche sui costi che sono necessari per arrivare all’inquadramento diagnostico. Come riferisce Jacobson R.G. (1976), nelle istituzioni sanitarie altamente specializzate sarà relativamente semplice formulare la diagnosi; è discutibile però la necessità di usare strutture così complesse e costose. La diagnostica, specie quella precoce, deve risultare economica, accessibile e pratica.

L’inquadramento diagnostico medico classico viene fatto ovviamente dal medico e solo marginalmente dagli altri operatori sanitari. Poiché è difficile pensare di poter disporre di un numero sufficiente di medici, adeguatamente formati e in grado di svolgere questo compito, se non si riuscirà a coinvolgere anche gli operatori paramedici e i volontari, sarà difficile realizzare dei programmi capillari per il controllo dei disturbi alcolcorrelati. È necessario pertanto trovare un modello e un metodo che siano accessibili anche agli operatori paramedici e ai volontari.

Attualmente esistono modelli che permettono agli operatori paramedici e ai volontari di eseguire del tutto o in parte sia l’inquadramento diagnostico che il trattamento riabilitativo. Su questi modelli si basa anche la possibilità di introdurre programmi di auto protezione e di autoaiuto. L’OMS (WHO, 1986) ha pubblicato un breve manuale destinato agli operatori volontari territoriali e un altro ad uso delle facoltà di medicina e delle altre scuole sanitarie.

Diagnostica di laboratorio

Attualmente vengono sempre più usati gli esami di laboratorio a fini diagnostici; vengono inoltre utilizzati per le ricerche sulla prevalenza dell’alcolismo nella popolazione generale. Particolarmente utili per la diagnostica dei problemi alcol correlati sono gli esami per determinare la concentrazione di alcol nel sangue, nelle urine e nell’aria espirata, specialmente nei casi di intossicazione acuta, di incidenti stradali o di atti criminosi. Per la diagnostica del bere problematico e dell’alcolismo, il loro valore è, invece, assai limitato.

Se la concentrazione di alcol nel sangue è maggiore di quanto suggerisce il quadro clinico dello stato di ubriachezza, è ragionevole ipotizzare un’elevata tolleranza all’alcol e quindi sospettare d’essere in presenza di un quadro d’alcolismo.

Fra gli esami di laboratorio un posto particolare spetta alla determinazione dell’enzima gammaglutamiltranspeptidasi (gamma GT), al volume medio degli eritrociti, e ad altri esami che riguardano principalmente alcuni enzimi e alcuni neurotrasmettitori. Recentemente sono stati descritti anche altri esami bioumorali. Gli esami ematochimici per verificare la funzionalità del fegato sono in uso da oltre 30 anni, ma solamente nei primi anni Settanta sono stati descritti quelli connessi direttamente al consumo di bevande alcoliche e che possono essere importanti quando ancora non sono presenti patologie organiche evidenti. Il valore delle gamma GT nel sangue aumenta in presenza di consumi eccessivi di alcolici. Se i valori delle gamma GT sono normali non si può comunque escludere di essere di fronte a un caso di alcolismo. Un’altra metodica per la diagnostica dei problemi alcolcorrelati è rappresentata dal dosaggio ematico delle transaminasi (AST-ALT).

Molto importante è anche la determinazione del volume globulare medio (MCV) degli eritrociti, che pare essere aumentato a causa di alterazioni maturative a livello midollare. Ci si può avvalere inoltre della determinazione del colesterolo, in particolare della sua frazione HDL e dell’acido urico. Un forte aumento del volume degli eritrociti e l’aumento delle gamma GT sono indice significativo di alcolismo.

Questo tipo di indagini hanno permesso di individuare il 90% di consumatori eccessivi fra la popolazione esaminata, dato che è indice di un’elevata sicurezza diagnostica. Questi esami sono stati utilizzati in numerose indagini condotte in vari Paesi, sia nelle ricerche epidemiologiche relative a una data popolazione, sia come supporto all’inquadramento diagnostico di singoli casi, con concomitanti patologie organiche più o meno gravi.

Le ricerche sulle alterazioni caratteristiche del gruppo degli alcolisti hanno contribuito a chiarire i processi organici che si verificano a causa dell’alcol, a prescindere che si tratti o meno di bevitori problematici o di alcolisti. Per la diagnostica individuale gli esami ematochimici forniscono dati significativi, anche se non sono altamente specifici. Possono essere più validi nella identificazione dei casi tra la popolazione generale che non nella diagnostica di casi individuali. Va rimarcato che sono validi soprattutto in quei casi in cui anche la clinica già suggerisce elementi significativi per dimostrare la presenza di complicanze organiche causate dall’alcolismo.

In diagnostica gli esami biochimici ed ematologici hanno meno valore di altri approcci: vi sono vari questionari che possono, ad esempio, molto più semplicemente ed economicamente, offrire una diagnosi più sicura in un numero maggiore di casi. Spesso gli esami bioumorali vengono usati per valutare il risultato del trattamento.

Diagnostica mediante questionari e test

La diagnostica fatta a mezzo di questionari e di test si avvicina molto alla diagnostica medica classica, sia in termini di basi teoriche sia come risultati, e in alcuni casi, può anche sostituirla. Di solito vi si ricorre per rilevare determinati sintomi clinici, dati anamnestici, o per descrivere le modalità di consumo degli alcolici. Questi questionari, che sono abbastanza specifici per il bevitore problematico o per l’alcolista, sono di solito finalizzati a rilevare alcuni indicatori di consumo problematico o di alcolismo.

La letteratura propone questionari che, secondo gli autori, danno risultati corretti nel 80-90% dei casi esaminati, e che prevedono un impiego minimo di tempo e di personale specializzato. I questionari sono molto adatti alla pratica di lavoro quotidiano; alcuni possono essere auto compilati dallo stesso paziente, mentre altri vengono compilati, nel corso del colloquio, dal medico o da un membro dell’equipe, in genere dall’infermiere professionale. Il loro valore è notevole poiché non è necessaria una grande preparazione specifica, né personale altamente specializzato, per somministrarli e valutarli. Il loro uso si è andato diffondendo a partire dagli anni Sessanta.

In ambito clinico è noto il cosiddetto MAST (Michigan Alcoolismo Screening Test) che esiste in numerose versioni di varia complessità, e che può essere somministrato dall’operatore o auto somministrato dal paziente. Una versione semplificata prevede 16 item mentre il test completo ne ha 25. La maggior parte delle domande del MAST si riferisce alle complicanze provocate dall’alcol. È ovvio che, se queste complicanze sono manifeste, è possibile diagnosticare l’alcolismo anche senza ricorrere al questionario. Il MAST pertanto non si dimostra utile nella diagnostica precoce.

Fra gli altri test ricordiamo:

il Questionario sulla gravità della dipendenza alcolica (Severity Alcool Dependence Questionnaire, SADQ, 1979), il Questionario di Edimburgo sulla dipendenza alcolica, (Edinburgh Alcohol Dependence Schedule, EADS, 1980), il Test per la valutazione del coinvolgimento nel bere degli adolescenti (The Alcool Involvement Scale) e il Questionario sulle attività del tempo libero (The Spare Time Activites Questionnaire.

Bisogna inoltre ricordare il test diAlcadd: Determinazione psicometrica della dipendenza alcolica (Alcadd Test – A Psychometric Determination of Alcoholic Addiction, la Scheda per l’anamnesi del consumo alcolico e test per la valutazione della gravità dell’alcolismo (Alcohol History Form and Alcoholism Severity, l’Intervista per l’accertamento della diagnosi di alcolismo (Alcoholism Assesment Interview), il Questionario sull’uso degli alcolici (Alcohol Use Questionnaire) e ancora il Test di Bell per la valutazione del livello di adattamento nell’alcolismo (Bell Alcoolismo Scale of Adjustment), l’Intervista sulle modalità del bere (Drinking Behavior Interview).

La Dimensione della reattività essenziale nell’alcolismo (Essential Reactive Alcoholism Dimension), il Questionario dello Iowa sul consumo alcolico (Iowa Alcoholism Intake Schedule), il Test di Mac Andrewper la valutazione dell’alcolismo (Mac Andrew Alcoholism Scale), il Test valutativo di Manson (Manson Evalution) e il Test di Mortimer-Filkins (Mortimer-Filkins Test).

Il più noto, e quello dotato degli strumenti più sofisticati è il MALT (Munich Alcoholism Test) che è stato sperimentato e usato in moltissimi Paesi. Il più semplice, e ultimamente anche il più diffuso, è il cosiddetto questionario CAGE (Ewing J.A., 1984), la cui sigla è l’acrostico formato dalle iniziali delle domande del test:

C – Cut down (diminuire): avete pensato recentemente alla necessità di diminuire il vostro bere?

A – Annoyed (infastidito): vi siete sentiti infastiditi dalle osservazioni che vi sono state fatte nel vostro ambiente di vita riguardo al bere e dai consigli di diminuire o di smettere di bere?

G – Guilty (colpevole): vi sentite in colpa per quanto riguarda il vostro bere?

E – Eye opener (sveglia): avete bevuto bevande alcoliche di mattino presto per farvi coraggio e iniziare il lavoro quotidiano?

In base alle esperienze fatte, se una persona di mezza età risponde affermativamente ad almeno due di queste domande, significa che si tratta di un bevitore problematico o di un alcolista; nel caso di giovani è sufficiente una sola risposta positiva. Il test è stato utilizzato anche in medicina generale.

Skinner H.A. e altri autori (1986) hanno formulato un indicatore clinico di alcolismo facendo uso di 17 sintomi e di 13 dati anamnestici. Molte ricerche hanno dimostrato che l’attendibilità di questo strumento è superiore a quella degli esami di laboratorio.

Riportiamo i 17 sintomi:

1. 1.   Tremore delle mani (tremori fini con braccia poste in posizione orizzontale e dita delle mani allargate);
2. 2.   Andatura atassica (impossibilità di camminare seguendo una linea retta, mettendo un piede davanti all’altro);
   1. 3.   Impossibilità di flettere le gambe (devono essere assenti malattie muscolari e ossee, astenia profonda, senectus);
3. 4.   Spider nevi (più di 5 alterazioni patologiche vasali nella regione della vena cava superiore);
4. 5.   Presenza di circoli collaterali (diramazioni venose a forma stellare sulla parete addominale a partenza dall’ombelico);
5. 6.   Ginecomastia (solo nei maschi; aumento del tessuto ghiandolare e di quello adiposo di tutte e due le ghiandole mammarie);
6. 7.   Rinofim (ipertrofia epiteliale e delle ghiandole sebacee e coloritura accesa della punta del naso e della faccia nelle zone prossimali al naso);
7. 8.   Eritema del volto;
8. 9.   Lingua patinata;

  10.  Edema del palato molle (particolarmente nella regione delle tonsille e dell’ugola);

  11.  Tracce di nicotina sulle dita (di solito tra il dito indice e il dito medio della mano destra);

  12.  Eritema palmare;

    13.  Graffiature ed escoriazioni della pelle, sia recenti che di vecchia data;

    14.  Presenza di cicatrici;

    15.  Bruciature di sigarette sulla pelle del torace e delle mani;

    16.  Tatuaggi sugli arti o sul corpo;

    17.  Sensitività dolorosa addominale;

e i 13 dati anamnestici:

1. 1. Frequenti difficoltà di concentrazione;
2. 2. Presenza di stati o di momenti confusionali;
3. 3. Disturbi della memoria di fissazione;
4. 4. Allucinazioni uditive e visive;
5. 5. Tremore mattutino delle mani;
6. 6. Sogni accompagnati da incubi;
7. 7. Risveglio accompagnato da cefalee;
8. 8. Recenti e frequenti tremori delle mani;
9. 9. Traumi e lesioni causati da risse e aggressioni;
10. Risveglio con sete;
11. Lingua asciutta e patinata;
12. Tosse frequente;
13. Espettorazione.

Attualmente si è alla ricerca di strumenti per poter prevedere le probabilità di successo del trattamento e l’eventuale pericolo di ricadute. Un questionario usato a questo scopo è il Situational Confidence Questionnaire (SCQ-39) che misura la fiducia che gli intervistati provano, relativamente ai rischi personali, ambientali e sociali di ritornare a bere.

Molti studiosi dedicano particolare attenzione ai dati relativi al bere. Un posto particolare merita «L’approccio complesso alla diagnostica dell’alcolismo», elaborato dal gruppo speciale del Comitato Nazionale per l’Alcolismo (Criteria Committee, NCA, 1972).

Si tratta di uno strumento complesso, che parte dal concetto di alcolismo malattia e che è costituito da una parte fisiologica e clinica e da una parte che indaga il comportamento, i cambiamenti psicologici e le opinioni. La maggior parte delle domande e degli esami è di natura medica e lo strumento serve senz’altro per diagnosticare l’alcolismo; si può però arrivare a fare diagnosi con modi molto più semplici; il test infatti prevede una visita psichiatrica molto accurata e comunque constata l’alcolismo solo quando si è ormai in presenza di patologie alcol correlate.

Autodiagnostica

Sono sempre più noti e diffusi alcuni strumenti auto diagnostici. Il più semplice è la cosiddetta «prova di astinenza o delle 6 settimane»: il paziente deve provare a restare in astinenza per un periodo di 6 settimane; se durante questo periodo riesce a non bere e se non si presentano sintomi di astinenza, se cioè il periodo trascorre senza alcuna difficoltà e senza desiderio di bere, il risultato può considerarsi positivo: il soggetto non è di certo un bevitore problematico o un alcolista. Se invece si manifestano sintomi di astinenza o se il soggetto riesce a non bere solo con grandi difficoltà, si dovrebbe immediatamente ricorrere al parere allergologico o di un medico esperto di alcolismo.

Altri strumenti autodiagnostici prevedono l’uso di questionari. Anche il già citato questionario CAGE può essere usato per l’autodiagnostica. Un questionario molto simile è stato descritto nel libro Alcolismo, stile di vita degli alcolisti (Hudolin Vl., 1987). È composto dalle seguenti 19 domande:

1. Perde ore di lavoro a causa del bere?
2. Il bere crea problemi alla sua vita familiare?
3. Beve per vincere la timidezza?
4. Il bere crea problemi alla sua immagine?
5. Ha avuto difficoltà economiche a causa del bere?

• Ha mai provato dei sensi di colpa dopo aver bevuto?

• Quando beve frequenta compagnie e ambienti poco raccomandabili?

• Il bere diminuisce il suo interesse per la famiglia?

• Le sue ambizioni sono diminuite da quando beve?

1. Sente il desiderio di bere in determinate ore della giornata?

1. Sente il desiderio di bere al mattino dopo aver bevuto il giorno precedente?

1. Il bere le provoca disturbi del sonno?

1. La sua efficienza sul lavoro è diminuita a causa del bere?

1. Il bere mette in forse la sua posizione lavorativa?

1. Beve da solo?